SEPA-Lastschriftmandats

Erteilung eines
SEPA-Lastschriftmandats
Landkreis Breisgau‐Hochschwarzwald Ich ermächtige / Wir ermächtigen die Gemeinde Ebringen (Gläubiger-ID: DE69ZZZ00000056539) Zahlungen von
meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein / weisen wir unser Kreditinstitut an, die
von der Gemeinde Ebringen auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann / Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des
belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Nach Erfassung des SEPA-Lastschriftmandats wird Ihnen von der Gemeindekasse Ihre Mandatsreferenznummer
mitgeteilt. Das Mandat soll gelten
ab dem
……………………….
ab sofort
wiederkehrend für nachfolgende Abgabearten (bitte ankreuzen):
(Das Buchungszeichen (BZ) finden Sie auf dem Steuer-/Abgabenbescheid.)
Gewerbesteuer
BZ.:
/
Wasser-/Schmutz-/Niederschlagswassergebühren
BZ.:
/
Grundsteuer
BZ.:
/
Hundesteuer
BZ.:
/
Müllgebühren
BZ.:
/
Sonstiges: …………………………
BZ.:
/
für folgende einmalige Zahlung:
…………………………………………..
Bereits zur Zahlung fällige Rückstände sollen mit abgebucht werden (falls nicht erwünscht, diesen Satz bitte streichen).
Bitte Adress-Nr. angeben (1. Teil Ihres Buchungszeichens):
Angaben zum Kontoinhaber:
Nachname:
Vorname:
Straße und Hausnummer:
PLZ und Ort, falls außerhalb Deutschland (Land):
Kreditinstitut (Bank):
BIC
Hinweis: Die Angaben zu Kreditinstitut, BIC und IBAN finden
Sie auf Ihrem Kontoauszug
IBAN
Tel.Nr. für Rückfragen (Angabe freiwillig):
e-mail für Rückfragen (Angabe freiwillig):
Ort:
Unterschrift(en) Kontoinhaber:
Datum*:
* Sofern die Angabe des Datums vergessen wird, gilt als Unterschriftsdatum das Eingangsdatum bei der Gemeindekasse Ebringen.
Bitte senden Sie das im Original unterschriebene Lastschriftmandat an:
Gemeinde Ebringen
Gemeindekasse
Schloßplatz 1
79285 Ebringen
Für Rückfragen stehen Ihnen die
Mitarbeiter der Gemeindekasse unter
Tel. 07664/5058-14 zur Verfügung

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