Sonderverein der Züchter der Kraienköppe und Zwerg-Kraienköppe Aufnahmeantrag Name:____________________________________ Vorname:__________________________________ Straße:____________________________________ PLZ Wohnort:______________________________ geb.- Datum:_______________________________ Tel. Nr.:___________________________________ geheiratet am:______________________________ Fax-Nr.:___________________________________ E-Mailadresse:_____________________________ Preisrichter Gruppe:__________________________ Landesverband:_____________________________ seit:__________________________ Kreisverband:______________________________ In der PV:__________________________________ Ortsverein:_________________________________ BDRG-Ehrungen:___________________________ LV-Ehrungen:______________________________ __________________________________________ Gezüchtete Rassen/Farbenschläge:_________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Ort, Datum____________________ Unterschrift:_________________________________________ Bitte ausgefüllt an unten stehende Adresse senden: 1. Vorsitzender Wilhelm Brinkwirth Zwischen den Hölzern 9 59514 Welver Tel. 02384/3003 SV Kraienköppe, Ellersdorfer Straße 39a, Gläubiger-Identifikationsnummer DE68ZZZ00000914037 Mandatsreferenz: wird später zugewiesen Zahlungsart: Wiederkehrende Zahlung 02689 Sohland SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtige (Wir ermächtigen) den SV Kraienköppe, Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die vom SV der Kraienköppe auf mein (unser) Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Der Einzug vom Konto erfolgt bis zum 31.01. des Beitragsjahres. Hinweis: Ich kann (Wir können) innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Vorname und Name (Kontoinhaber) ___________________________________________ Straße und Hausnummer ____________________________________________ Postleitzahl und Ort _____________________________________________ Kreditinstitut (Name und BIC) ______________________________________________ IBAN __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ Datum Ort und Unterschrift