宣誓書 - 田村市

[ 期日前投票・不在者投票
]
名簿番号
投票区（所）
簿冊
番号
宣誓書（請求書）
参議院福島県選出議員選挙
私は、平成 28 年 7 月 10 日執行の
の当日、下記の事由に
参議院比例代表選出議員選挙
該当する見込みです。（そのため　において投票したいので、投票用紙及び不在
者投票用封筒の交付を請求します。）
記
次の１から４のいずれかに○を付して下さい。
ア．仕事
イ．学業
ウ．地域行事の役員
1
2
エ．本人又は親族
オ．その他（　）
の冠婚葬祭
１以外の用事又は事故のため、
ア．本市町村以外
イ．本市町村内（　）
ア．
疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
3
に従事
外出
に旅行
滞在
※左のアからオのいず
れかに○を付して下さ
い。オの場合は具体的
に記載して下さい。
※左のア又はイのいず
れかに○を付して下さ
い。イの場合は具体的
に記載して下さい。
※左のア又はイのいず
れかに○を付して下さ
い。
イ．刑事施設等に収容
4 住所移転のため、本市町村以外に居住
上記は、真実であることを誓います。
平成28年　月　日
氏名
性別
現
住
男・女
生年月日
明治
大正
昭和
平成
所
（現住所と異なる場合のみ記載すること）
選挙人名簿に記載されている住所
田村市選挙管理委員会委員長　本田　庫一　様
摘要（選管使用欄）
年　月　日
[ 期日前投票・不在者投票
]
記入例
投票区（所）
名簿番号
簿冊
番号
宣誓書（請求書）
参議院福島県選出議員選挙
私は、平成 28 年 7 月 10 日執行の
の当日、下記の事由に
参議院比例代表選出議員選挙
該当する見込みです。（そのため　○○県○○市　において投票したいので、投票用紙及び不在
者投票用封筒の交付を請求します。）
現在お住まいの都道府県市
次の１から４のいずれかに○を付して下さい。
ア．仕事
イ．学業
ウ．地域行事の役員
1
2
記区町村名を記入してください。
エ．本人又は親族
オ．その他（　）
の冠婚葬祭
１以外の用事又は事故のため、
ア．本市町村以外
イ．本市町村内（　）
ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
に従事
外出
に旅行
滞在
3
イ．刑事施設等に収容
4 住所移転のため、本市町村以外に居住
※左のアからオのいず
れかに○を付して下さ
い。オの場合は具体的
に記載して下さい。
※左のア又はイのいず
れかに○を付して下さ
い。イの場合は具体的
に記載して下さい。
※左のア又はイのいず
れかに○を付して下さ
い。
宣誓書を記入した日を記載してくださ
上記は、真実であることを誓います。
投票用紙の郵送先となりますので、間
違いのないよう記載してください。
平成２８年○月○○日
氏名
田村　太郎
現
住
性別
所
男・女
生年月日
明治
大正
昭和３０年　１月　１日
平成
○○県○○○市○○○○○○－○
（現住所と異なる場合のみ記載すること）
選挙人名簿に記載されている住所
福島県田村市○○町○○字○○○○○○○－○
田村市選挙管理委員会委員長　本田　庫一　様
摘要（選管使用欄）
田村市の住所を記載してください。
（避難前、転出前の住所）

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