宣誓書 - 田村市

[ 期日前投票 ・ 不在者投票
]
名簿番号
投票区(所)
簿冊
番号
宣 誓 書 (請 求 書)
参 議 院 福 島 県 選 出 議 員 選 挙
私 は 、 平 成 28 年 7 月 10 日 執 行 の
の当日、下記の事由に
参 議 院 比 例 代 表 選 出 議 員 選 挙
該当する見込みです。(そのため において投票したいので、投票用紙及び不在
者投票用封筒の交付を請求します。)
記
次の1から4のいずれかに○を付して下さい。
ア.仕事
イ.学業
ウ.地域行事の役員
1
2
エ.本人又は親族
オ.その他( )
の冠婚葬祭
1以外の用事又は事故のため、
ア.本市町村以外
イ.本市町村内( )
ア.
疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
3
に従事
外出
に旅行
滞在
※左のアからオのいず
れかに○を付して下さ
い。オの場合は具体的
に記載して下さい。
※左のア又はイのいず
れかに○を付して下さ
い。イの場合は具体的
に記載して下さい。
※左のア又はイのいず
れかに○を付して下さ
い。
イ.刑事施設等に収容
4 住所移転のため、本市町村以外に居住
上記は、真実であることを誓います。
平成28年 月 日
氏名
性別
現
住
男・女
生年月日
明治
大正
昭和
平成
所
(現住所と異なる場合のみ記載すること)
選挙人名簿に記載されている住所
田村市選挙管理委員会委員長 本田 庫一 様
摘要(選管使用欄)
年 月 日
[ 期日前投票 ・ 不在者投票
]
記入例
投票区(所)
名簿番号
簿冊
番号
宣 誓 書 (請 求 書)
参 議 院 福 島 県 選 出 議 員 選 挙
私 は 、 平 成 28 年 7 月 10 日 執 行 の
の当日、下記の事由に
参 議 院 比 例 代 表 選 出 議 員 選 挙
該当する見込みです。(そのため ○○県○○市 において投票したいので、投票用紙及び不在
者投票用封筒の交付を請求します。)
現在お住まいの都道府県市
次の1から4のいずれかに○を付して下さい。
ア.仕事
イ.学業
ウ.地域行事の役員
1
2
記 区町村名を記入してください。
エ.本人又は親族
オ.その他( )
の冠婚葬祭
1以外の用事又は事故のため、
ア.本市町村以外
イ.本市町村内( )
ア.疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
に従事
外出
に旅行
滞在
3
イ.刑事施設等に収容
4 住所移転のため、本市町村以外に居住
※左のアからオのいず
れかに○を付して下さ
い。オの場合は具体的
に記載して下さい。
※左のア又はイのいず
れかに○を付して下さ
い。イの場合は具体的
に記載して下さい。
※左のア又はイのいず
れかに○を付して下さ
い。
宣誓書を記入した日を記載してくださ
上記は、真実であることを誓います。
投票用紙の郵送先となりますので、間
違いのないよう記載してください。
平成28年○月○○日
氏名
田村 太郎
現
住
性別
所
男・女
生年月日
明治
大正
昭和 30年 1月 1日
平成
○○県○○○市○○○○○○-○
(現住所と異なる場合のみ記載すること)
選挙人名簿に記載されている住所
福島県田村市○○町○○字○○○○○○○-○
田村市選挙管理委員会委員長 本田 庫一 様
摘要(選管使用欄)
田村市の住所を記載してください。
(避難前、転出前の住所)