期日前（不在者）投票 宣誓書（兼請求書） （フリガナ） 氏 名 選挙人名簿に記載 されている住所 さいたま市 （〒 滞 在 先 (送 付 先 ) 住 所 生 年 月 － 区 ） （電話 日 明治・大正・昭和・平成 － 年 － 月 ） 日 期日前（不在者）投票事由 該当する□に✔印を記入してください。 □仕事 □学業 □地域行事の役員 □家事 □冠婚葬祭（本人又は親族、仲人・司会・手伝い等） １号 投票区外に □外出 ２号 □旅行 □病気・負傷・出産・身体障害 □滞在 ３号 （のため歩行困難） □さいたま市外又は区外へ住所移転 ５号 私は、平成２８年７月１０日執行の参議院議員通常選挙の当日、上記の事由に該当する見 込みであることを公職選挙法施行令第４９条の８（第５２条）の規定により宣誓し、併せて、 投票用紙等の交付を請求します。 平成２８年 （宛先） 月 さいたま市 さいたま市 日 期日前投票所投票管理者 区 選挙管理委員会委員長 ※ 事務処理欄（これより下は、記入しないでください。） 請 行政区 投票区 頁 行番 種類 選挙の種類 求 交 付 受 理 返 還 参埼 直 郵 直 郵 直 郵 直 郵 参比 証明書 要・不要 事由 １・２・３・５ 表示 確認 期日前（不在者）投票 サイタマ （フリガナ） 氏 名 年 月 タロウ 埼玉 太郎 選挙人名簿に記載 されている住所 滞在先で不在者投票を する場合は、滞在先（送 滞 在 先 (送 付 先 ) 付先）住所をご記入くだ 住 所 さい。 生 記載例 宣誓書（兼請求書） さいたま市△△区△△１－１－１ （〒○○○－○○○○） □□県□□市□□１－２－３ （電話 日 明治・大正・昭和・平成 ○○○－○○○－○○○○） ○○年 ○○月 ○○日 期日前（不在者）投票事由 該当する□に✔印を記入してください。 □仕事 □学業 □地域行事の役員 □家事 □冠婚葬祭（本人又は親族、仲人・司会・手伝い等） 投票区外に □外出 ✔ □滞在 □旅行 □病気・負傷・出産・身体障害 １号 ２号 ３号 （のため歩行困難） □さいたま市外又は区外へ住所移転 ５号 私は、平成２８年７月１０日執行の参議院議員通常選挙の当日、上記の事由に該当する見 込みであることを公職選挙法施行令第４９条の８（第５２条）の規定により宣誓し、併せて、 投票用紙等の交付を請求します。 平成２８年 （宛先） ○ さいたま市 さいたま市 月 ○ 日 △△区 期日前投票所投票管理者 選挙管理委員会委員長 ※ 事務処理欄（これより下は、記入しないでください。） 請 行政区 投票区 頁 行番 種類 選挙の種類 求 交 付 受 理 返 還 参埼 直 郵 直 郵 直 郵 直 郵 参比 証明書 要・不要 事由 １・２・３・５ 表示 確認
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