調査書（一般学級）

様式１４
調
入学願の
受付番号
査
書（一般学級）
ふりがな
氏
性別（
名
昭和
平成
立
学校名
年
学校（卒業
中学校：通常の学級
在籍学級
）
特別支援学級：知的自閉症・情緒
特別支援学校：一般学級
重複障がい学級
※該当するところを○で囲むこと。
学
国
語
社
会
数
学
理
科
音
楽
美
術
習
の
記
録
保健体育
職業・家庭
(技術・家庭)
その他の教科
（外国語等）
自立活動
総合
的な
※主な取組の様子等を記入すること。
学習
の時
間の
記録
月
日生
卒業見込み）
他(
)
特
別
活
動
の
記
録
活
の
様
子
※在学中の主な事実や活動状況を記入すること。
学
校
生
※生徒の興味・関心等を具体的に記入すること。
総
合
所見
及び
指導
上参
考とな
る事
項
※生徒の支援等において参考となる事項について記入すること。
出
区
欠
学年
の
記
１
分
年
２
録
年
３
年
年間出席しなければならない日数
日
日
日
欠
日
日
日
備
（
席
欠
席
日
の
理
数
由
等
考
）
※卒業見込み者は、３年次は１２月末までを記入すること。
健康面・情緒面・行動面で配慮が必要な事項
※てんかん発作等の障がいや情緒・行動面において様子や対応に配慮すべきことを記入すること。
本書の記載事項には誤りのないことを証明します。
平
成
年
月
日
学校所在地
学
校
名
校長氏名
職印
記載者職氏名
印

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