様 香川大学 免除申請者 験番号 式 氏名 長 期 療 養 証 明 書 診者氏名 ※ (A)欄 医療 直近１ 等 間 医療 等合計 満 い場合，本様式 提出 要 歳 。 訳 医療 診 10 万 齢 等 自己負担額 療 外来(通所) 成 27 10 成 27 11 成 27 12 成 28 1 成 28 2 成 28 3 成 28 4 成 28 5 成 28 6 成 28 7 成 28 8 成 28 9 合 計 入院(入所) 合 計 附加給付金等 (A) ※ 診断書 病名 療養 期間 ６ 以 明記し 本紙を裏面 コ ※ 医療 等 領収書 診断書 記載 病名 対し 支払 金額 医療機関 時系列 付 紙 付し 合計金額を算出し く 付し ひ い。 く い。 又 高額療養 高額介護サ ス い 健康保険等へ請求し還付 し 扱 い 。 ※ ① 医療 等 ，診療 記入し く い。支払 あ 。 ，食 ，差額 ッド代，病院 使う衣類や日用品代，介護施設 居住 ，そ 他雑 等 除い く い。 欄 附加給付金 保険金 老人や障害者等 特 医療 を還付 等を記入 し く い。 様式 複数枚必要 用紙 コピ し く 大学認定欄 い。 千
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