様
香川大学
免除申請者
験番号
式
氏名
家 計 状 況 報 告 書
独立生計者 私 外国人留学生
提出
成
香 川 大 学 長
殿
授業料免除を申請
当
私 １
均生活
入
給
日
記
成 「8 4
１日現在 を報告し
額
支
アル イト
出
額
食
９A ７A チュ タ 等
入 含
本国
居
奨 学 金
熱水
奨学会名
電気
1 日時点 申請中 申請予定
し く
い
※4
0
奨学金
水道代等
い
預貯金 引 出し
通信 交通
保証人等
書籍 教材
配偶者
援助
入
日用品 雑貨
そ
合
そ
計
※収入合計
※収支 証明
※4 以降
居
※4
合
≧ 支出合計
計
う 記入し く
い
口 通帳 写 又 領収書 写 等 ， 付 紙
水道 熱 等 未定 場合
見込額を記入し く
1 日時点 申請中 申請予定 奨学金
い
給開始
入
足
場合
足 を補う
加算し 記入し く
い
奨学金
採用
付し く
い
，奨学金受給額 0
し く
入欄
預貯金引出
場合
入を記入
い
い
金額を