様 香川大学 免除申請者 受験番号 ※提出前に必 コピ 氏名 保管してください。次回以降 申請 も提出 退 ※ 記 内容 含 式 ３ 職 いれ 証 明 書 各事業所 様式 申 必要 立 書 証明書 も代用可能 。 場合 あ ま 。 退職者氏名 事業所名 退職 日 雇用保険被保険者 資格の 無 成 □ 日 □ 無 上記のとおり証明します。 成 日 所 在 地 電 話 名 称 － 事業所 給与支払責任者 ※事業所 証明 得 れ い場合 印し 提出し ください。 ， 記 枠内 印 記入後， 成 欄 退職者本人 様式 複数枚必要 こ 用紙 押 日 申立人(退職者)氏名 こ 署名 コピ し ください。 印 ○
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