別記第１号様式（第５条関係） (表面) 平成 年 月 日 和歌山県知事 様 和歌山県大学生等進学給付金交付申請書 私は、返還条件付きの給付金であることを確認の上、関係書類を添えて、次のとおり申請します。 写真を貼る位置 申請者氏名 印 昭・平 年 月 日生 1. 縦 36～40 mm 横 24～30 mm 2. 本人単身胸から上 3. 裏面にのりづけ 4. 裏面に氏名記入 5.過去３ヶ月以内 aaaaaaのカラー 写真 （申請者本人が、自署・押印してください。） 志望大学等名 立 大学 学部 専修学校 課程 学科 在学中 出身校名 立 高等学校 年卒業 この給付金は将来の地域社会及び地域産業の担い手を支援するため、大学等に進学意欲があって県内への地元回 帰（Ｕターン）を志望している者に対し、交付される給付金です。 大学等卒業後、ふるさと和歌山県にＵターンし、どのような職業につきたいか、現時点でのあなたの思いを記入してください。 申請者は、上記のとおり相違ないこと、及び独立行政法人日本学生支援機構第一種奨学金に係る採用候補者 として推薦したことを証明します。 学校名 学校長氏名 印 申請者が申請を行うこと、及び申請にあたっての同意事項（裏面参照）について内容を確認した上、同意します。 本 人 （自署） 保 護 者 （自署） ふりがな 氏 名 男 印 ・ 〒 住所 女 生年月日 昭・平 年 月 日生 自宅 ふりがな 本人との 〒 続 柄 住所 印 氏 名 携帯電話 生年月日 昭・平 年 月 日生 自宅 ふりがな 本人との 〒 続 柄 住所 印 氏 名 携帯電話 携帯電話 自宅 本人が未成年者(20歳未満)の場合には、保護者が上記のそれぞれの欄に自署・押印してください。保護者とは、民法に 定める親権者のことで、通常は両親(いずれかがいないときは1人)です。後見人がいる場合には、後見人が自署・押印し てください。保護者の印鑑については、それぞれ各自のものを用い、朱肉で鮮明に押印してください。 生年月日 昭・平 年 月 日生 和歌山県大学生等進学給付金 同意事項 ※必ずお読みください。 別表 〈返還割合〉 返還割合 就 業 期 間 6月未満 6月以上 3年未満 3年以上 県内居住期間 6月未満 100% 6月以上3年未満 3年以上 2/3×(3年-居住期間)/3年 +1/3×(3年-就業期間)/3年 1/3×(3年-就業期間）/3年 0% 注）①この表により算定された金額に千円未満の端数があるときは、これを切り捨てるものとする。 ②期間単位は、1年とし、6月未満又は以上により、切捨て又は切上げを行う。 ・給付申請から給付金の交付までには一定の手続き期間を要します。手続き期間は給付申請の受付状況等により変わります。 注意事項 ・事務局等は、給付金の交付に係る振込の遅延、その事由によって生じたいかなる損害についても、一切の責任を負いません。 ・申請者及び保護者が申請書に記名・押印し事務局に提出することにより、本同意事項に同意したこととなります。
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