平成 28 年度
三好丘行政区防犯パトロール隊
ボランティア隊員加入申込書
※行政区役員、組長（平成 27・28 年度）、各団体の方々は別途登録をお願
いします。
ふりがな
氏 名
生年月日
住 所
（S・H）
みよし市
年
三好丘
月
日（
才）
丁目
自宅電話
連絡先
携帯電話
携帯メールアドレス
注）①パトロール隊員の申込みは、現パトロール隊員の方も再登録を
お願いします。
②生年月日は保険加入に必要です必ず明記ください。
③提出していただいた個人情報は市民活動保険の加入に関して
のみ利用するもので、それ以外には利用しません。
④携帯メールアドレスは防犯パトロール実施の有無の連絡に使わ
せて頂きますので必ず記載下さい。（天候の都合で中止する場合
等、連絡メールの一斉送信などに使用し、それ以外には使用しま
せん。
）