ラベル貼付欄 とうきょうとちじせんきょ 東京都知事選挙 とうきょうとぎかいぎいんほけつせんきょ 東京都議会議員補欠選挙 投票区 頁 行番号 太線枠内を記入してください 今日の日付は 不 在 ゃ ょ と う ひ 票 う 請 ゅ せ い き 求 せ い ね ん が っ ぴ う し め 生 年 月 日 い 明治･大正 昭和･平成 名 年 月 日 じ ゅ う し ょ 住 所 渋谷区 (名簿登録地) ◆ 投票日当日に、該当すると見込まれる番号に○をつけてください。 １． 仕事・学業・地域の祭などの役員・本人又は親族の冠婚葬祭 ２． レジャー・用事など（投票区域外） ３． 出産・入院・病気などによる歩行困難 （４． 交通至難の島・地域に居住など ※渋谷区においては該当ありません） ５． 住所を移転して都内に居住 （東京都 ） 私は､東京都知事選挙及び東京都議会議員補欠選挙の当日、上記の事由に該当する見込みです。 このことが真実であることを誓い、投票用紙等を請求します。 ょ 書 受付番号 日 ふ り が な ふ ざ し い 氏 し 者 投 月 ＊ 転出先、又は滞在先の選挙管理委員会等で投票を希望される方は、下記に送付先を記入してください。 〒 ※連絡先電話番号 都道 府県 （ ） 職員記入欄 キリトリ線 上記の請求書に記入し、 〒150-8010 渋谷区渋谷１－１８－２１ 渋谷区選挙管理委員会 まで郵送してください｡ ※「送付先」欄の連絡先電話番号は、日中、連絡のとれる番号をご記入ください。 ※ 上記事由「５」に該当する方は、「住民票の写し」を同封して下さい。 （住民票窓口で「選挙用」と申し出ていただければ発行は無料です。） ★同封されていませんと、投票用紙を送付することができませんのでご注意ください。 ※ この請求書は、FAXではなく、必ず郵送してください。 ※ 投票用紙等は東京都議会議員補欠選挙の期日前投票を開始する日に不在者投票を行 えるように発送する予定です。この日以前に東京都知事選挙の不在者投票を希望さ れる場合はお問い合わせください。
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