渋谷区議会議員選挙 渋谷区長選挙 ラベル貼付欄 投票区 頁 行番号 太線枠内を記入してください 不 在 者 今日の日付は 票 受付番号 日 生 年 月 日 ふ り が な 氏 明治･大正 昭和･平成 名 住 所 (名簿登録地) 投 月 年 月 日 渋谷区 ◆ 投票日当日に、該当すると見込まれる番号に○をつけてください。 １ 仕事・学業・地域の祭などの役員・本人又は親族の冠婚葬祭 ２ レジャー・用事など（投票区域外） 請 ３ 出産・入院・病気などによる歩行困難 求 私は､渋谷区議会議員選挙及び渋谷区長選挙の当日、上記の事由に該当する見込みです。 このことが真実であることを誓い、投票用紙等を請求します。 書 ＊滞在先の選挙管理委員会等で投票を希望される方は、下記に送付先を記入してください。 〒 ※連絡先電話番号 都道 府県 （ ） 職員記入欄 キリトリ線 上記の請求書に記入し、 〒150-8010 渋谷区宇田川町１−１ 渋谷区選挙管理委員会 まで郵送してください｡ ※「送付先」欄の連絡先電話番号は、日中、連絡のとれる番号をご記入ください。 ※ この請求書は、FAXではなく、必ず郵送してください。 ※ 告示日（４月１９日）前に請求があった場合、投票用紙等は、期日前投票を開始 する日（４月２０日）に不在者投票を行えるよう発送する予定です。
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