Wien

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Li-La e. V. • Komplikationen in der Kindertraumatologie I – obere Extremitäten
01.–02. Juli 2016 • Wien
www.li-la.org
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Fax +49 3641 31 16-244
Persönliche Angaben
Herr
Frau
Institution
Firma
Akad. Grad:
Vorname
Name
Abteilung
Tel/Fax
Straße
Nr.
E-Mail
PLZ/Ort
Land
Kongressgebühr (alle Tage)
Mitglieder Li-La
Nichtmitglieder
bis 01.06.2016
ab 02.06.2016
300 EUR
350 EUR
390 EUR
390 EUR
Rahmenprogrammbuchung
Gemeinsames Abendessen (Freitag, 01.07.2016), Anmeldung erforderlich
Anzahl
Bezahlung
Zahlung per Überweisung: Mit Erhalt der Rechnung wird der Gesamtbetrag unter Angabe des Namens und der Rechnungsnummer überwiesen.
Datum
*
Unterschrift*
Mit seiner Unterschrift nimmt der Teilnehmer die Allgemeinen Geschäftsbedingungen auf der Homepage (www.li-la.org) zur Kenntnis und erkennt diese an.
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