Seite 1 Li-La e. V. • Komplikationen in der Kindertraumatologie I – obere Extremitäten 01.–02. Juli 2016 • Wien www.li-la.org Formular drucken Fax +49 3641 31 16-244 Persönliche Angaben Herr Frau Institution Firma Akad. Grad: Vorname Name Abteilung Tel/Fax Straße Nr. E-Mail PLZ/Ort Land Kongressgebühr (alle Tage) Mitglieder Li-La Nichtmitglieder bis 01.06.2016 ab 02.06.2016 300 EUR 350 EUR 390 EUR 390 EUR Rahmenprogrammbuchung Gemeinsames Abendessen (Freitag, 01.07.2016), Anmeldung erforderlich Anzahl Bezahlung Zahlung per Überweisung: Mit Erhalt der Rechnung wird der Gesamtbetrag unter Angabe des Namens und der Rechnungsnummer überwiesen. Datum * Unterschrift* Mit seiner Unterschrift nimmt der Teilnehmer die Allgemeinen Geschäftsbedingungen auf der Homepage (www.li-la.org) zur Kenntnis und erkennt diese an. Conventus Congressmanagement & Marketing GmbH • Carl-Pulfrich-Straße 1 • 07745 Jena
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