25. Thüringer Unfallchirurgisch-Orthopädisches Symposium Novotel, Gera • 27.–28. Mai 2016 Formular drucken www.vlou-symposium.de Fax +49 3641 31 16-244 Persönliche Angaben Herr Frau Institution Firma Akad. Grad: Vorname Name Abteilung Tel./Fax Straße Nr. E-Mail PLZ/Ort Land Ich benötige eine Zertifizierung der Landesärztekammer Thüringen Ja Nein Bitte geben Sie hier Ihre EFN-Nr. an Bitte geben Sie an zu welcher Altersgruppe Sie gehören: < 20 Jahre 21 – 30 Jahre Kongressgebühr (alle Tage) 31 – 40 Jahre 41 – 50 Jahre bis 28.04.2016 ab 29.04.2016 0 EUR 0 EUR Arzt 40 EUR 50 EUR Gesundheitsfachberuf, Physiotherapeut, Student* 25 EUR 30 EUR bis 28.04.2016 ab 29.04.2016 Workshop 1 15 EUR 20 EUR Workshop 2 15 EUR 20 EUR Mitglied VLOU - Regionalverband Thüringen Workshop-Programm 51 – 60 Jahre 60+ Jahre Rahmenprogrammbuchung Gesellschaftsabend (27.05.2016) Stadtführung (27.05.2016) 30 EUR Anzahl 0 EUR Anzahl Bezahlung (Hinweis: die Zahlung mit Kreditkarte ist nur bei einer Onlineregistrierung unter: www.vlou-symposium.de möglich) Zahlung per Überweisung: Mit Erhalt der Rechnung wird der Gesamtbetrag unter Angabe des Namens und der Rechnungsnummer überwiesen. Datum * ** Unterschrift** Nachweis erforderlich. Bitte innerhalb einer Woche mit dem Stichwort VLOU per E-Mail an [email protected], per Post an Conventus GmbH • Carl-Pulfrich-Straße 1 • 07745 Jena oder per Fax an +49 3641 31 16-244. Mit seiner Unterschrift nimmt der Teilnehmer die Allgemeinen Geschäftsbedingungen auf der Kongresshomepage www.vlou-symposium.de zur Kenntnis und erkennt diese an. Conventus Congressmanagement & Marketing GmbH • Carl-Pulfrich-Straße 1 • 07745 Jena