3. Unstrut-Hainich Symposium 16.–17. September 2016 • Puschkinhaus Mühlhausen Formular drucken www.unstrut-hainich-symposium.de Fax +49 3641 31 16-244 Persönliche Angaben Herr Frau Institution Firma Akad. Grad: Vorname Name Abteilung Tel/Fax Straße Nr. E-Mail PLZ/Ort Land Benötigen Sie Zertifizierungspunkte für Ihre Landesärztekammer? Ja Nein Bitte geben Sie hier Ihre EFN-Nr. an Bitte geben Sie an zu welcher Altersgruppe Sie gehören: < 20 Jahre 21 – 30 Jahre 31 – 40 Jahre 41 – 50 Jahre 51 – 60 Jahre 60+ Jahre Kongressgebühren bis 26.07.2016 ab 27.07.2016 50 EUR 60 EUR Ärzte 25 EUR 30 EUR Gesundheitsfachberuf, Physiotherapeut, Student* Rahmenprogramm 30 EUR Anzahl Gesellschaftsabend 16.09.2016 Bezahlung (Hinweis: die Zahlung mit Kreditkarte ist nur bei einer Onlineregistrierung unter: www.unstrut-hainich-symposium.de möglich) Zahlung per Überweisung: Mit Erhalt der Rechnung wird der Gesamtbetrag unter Angabe des Namens und der Rechnungsnummer überwiesen. Datum Unterschrift** * Nachweis erforderlich. Bitte innerhalb einer Woche mit dem Stichwort UHS 2016 per E-Mail an [email protected], per Post an Conventus GmbH • Carl-Pulfrich-Straße 1 • 07745 Jena oder per Fax an +49 3641 31 16-244 senden. ** Mit seiner Unterschrift nimmt der Teilnehmer die Allgemeinen Geschäftsbedingungen auf der Kongresshomepage www.unstrut-hainich-symposium.de zur Kenntnis und erkennt diese an. Conventus Congressmanagement & Marketing GmbH • Carl-Pulfrich-Straße 1 • 07745 Jena
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