20. Chirurgische Forschungstage 08.–10. September 2016 • Universitätsklinikum Magdeburg Formular drucken www.forschungstage2016.de Fax +49 3641 31 16-244 Persönliche Angaben Herr Frau Institution Firma Akad. Grad: Vorname Name Abteilung Tel/Fax Straße Nr. E-Mail PLZ/Ort Land Benötigen Sie Zertifizierungspunkte für Ihre Landesärztekammer? Ja Bitte geben Sie hier Ihre EFN-Nr. an Nein Bitte geben Sie an zu welcher Altersgruppe Sie gehören: < 20 Jahre 21 – 30 Jahre 31 – 40 Jahre 41 – 50 Jahre 51 – 60 Jahre 60+ Jahre Bitte wählen Sie Ihr Fachgebiet: Hinweis: Als Student geben Sie gern Ihre Spezialisierung an, als Doktorand gern den Fachbereich Ihres Doktorvaters. Herz- und Thoraxchirurgie Kinderchirurgie Orthopädie und Orthopädische Chirurgie Unfallchirurgie Allgemein- und Viszeralchirurgie Gefäßchirurgie Experimentelle Chirugie Plastische Chirurgie Neurochirurgie Transplantationschirurgie Chirurgische Onkologie Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Student Non-Med Sonstiges: Kongressgebühr Mitglied (Sektion Chirurgische Forschung e. V.) Nichtmitglied 0 EUR 25 EUR Student* 0 EUR Rahmenprogramm Gesellschaftsabend (Elbelandhaus, 09.09.2016) 40 EUR Bezahlung (Hinweis: die Zahlung mit Kreditkarte ist nur bei einer Onlineregistrierung unter: www.forschungstage2016.de möglich) Zahlung per Überweisung: Mit Erhalt der Rechnung wird der Gesamtbetrag unter Angabe des Namens und der Rechnungsnummer überwiesen. Datum * ** Unterschrift** Nachweis erforderlich. Bitte innerhalb einer Woche mit dem Stichwort CHFT 2016 per E-Mail an [email protected], per Post an Conventus GmbH • Carl-Pulfrich-Straße 1 • 07745 Jena oder per Fax an +49 3641 31 16-244. Mit seiner Unterschrift nimmt der Teilnehmer die Allgemeinen Geschäftsbedingungen auf der Kongresshomepage www.forschungstage2016.de zur Kenntnis und erkennt diese an. Conventus Congressmanagement & Marketing GmbH • Carl-Pulfrich-Straße 1 • 07745 Jena