Interdisziplinäre Konferenz Homburg - DermPath meets DermSurg 27. Oktober 2016 • Kulturzentrum Saalbau • Homburg Formular drucken Fax +49 3641 31 16-244 www.konferenz-homburg.de Persönliche Angaben Herr Frau Institution Firma Akad. Grad: Vorname Name Abteilung Tel/Fax Straße Nr. E-Mail PLZ/Ort Land Benötigen Sie Zertifizierungspunkte für Ihre Landesärztekammer? Ja Nein Bitte geben Sie hier Ihre EFN-Nr. an Bitte geben Sie an zu welcher Altersgruppe Sie gehören: < 20 Jahre 21 – 30 Jahre 31 – 40 Jahre 41 – 50 Jahre 51 – 60 Jahre 60+ Jahre Kongressgebühren 280 EUR Mitglied DDG, ADH, DGDC 360 EUR Nichtmitglied Workshops WS 1 – Mouse-Pad (27.10.2016, 16:45-19:45 Uhr) 80 EUR WS 2 – Histologie (27.10.2016, 16:45-19:45 Uhr) 80 EUR WS 3 – Dermatochirurgie (27.10.2016, 16:45-19:45 Uhr) 80 EUR Rahmenprogramm 40 EUR Anzahl Gemeinsames Abendessen (27.10.2016, 20:15 Uhr) Bezahlung (Hinweis: die Zahlung mit Kreditkarte ist nur bei einer Onlineregistrierung unter: www.konferenz-homburg.de möglich) Zahlung per Überweisung: Mit Erhalt der Rechnung wird der Gesamtbetrag unter Angabe des Namens und der Rechnungsnummer überwiesen. Datum * Unterschrift* Mit seiner Unterschrift nimmt der Teilnehmer die Allgemeinen Geschäftsbedingungen auf der Kongresshomepage www.konferenz-homburg.de zur Kenntnis und erkennt diese an. Conventus Congressmanagement & Marketing GmbH • Carl-Pulfrich-Straße 1 • 07745 Jena
© Copyright 2024 ExpyDoc
