保育所名
保育所入所児童名
保育所入所児童名
住
所
保護者氏名
児童氏名
生年月日
平成
年
月
日
※１ 上記を保護者が記入し、太枠の中について、施設で証明してもらってください。
在
籍
上記の者は、平成
年
ていることを証明します。
証
月
明
日より当施設に在籍し
平成
年
月
日
（あて先）
鴻巣市福祉事務所長
所 在 地
施 設 名
代表者名
印
※２ 新年度で入園した場合は、入園式の日ではなく４月１日付の在籍としてください。
問い合わせ先：鴻巣市役所
保育課
保育担当 TEL 048-541-1321（内線 2641・2642）