こどもルーム退所届
平成
柏市長
年
月
日
あて
住
所
保護者氏名
印
○
児童氏名
所属ルーム
こどもルーム
学校・学年
小学校
年
下記のとおり，こどもルームを退所したいので届出します。
記
１
退所理由
２
退所年月日
平成
３
年
月
日
保育料納付状況
平成
年
月分まで納付済みです。
(納 付 が 済 ん で い な い 場 合 に は ， 早 急 に 納 付 を お 願 い し ま す 。 )
※
上記児童が退所した後も，引き続き入所する児童がいる場合
は，以下に記入してください。
継続入所児童氏名
所属ルーム
こどもルーム