施 工 実 績 調 書 受注者名 発注者名 工 事 名 工事場所 工 期 平成 年 月 日から 平成 契約金額 受注形態 年 月 日まで 円 単体 ・ 共同企業体（出資比率 ％） 工事概要 （公告文に記載 する施工実績に 即し具体的に記 入すること。 ） ＜添付書類＞ （１）請負契約書の写し：発注者名、工事名、工事場所、工期、契約金額、共同企業 体の場合は出資比率が明記されたもの （２）応募資格要件（施工実績）が確認できる図面又は仕様書の該当部分の写し、も しくは金抜き設計書（内訳書部分を含む）の写し ※(1)(2)に代えて施工証明書を添付する場合は、応募資格要件で求める施工実績が すべて証明されたもので、原本に限る。 上記のとおり施工実績を有することを証するとともに報告します。 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 印
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