別記第６号様式（第１５条）制限付き一般競争入札参加資格確認申請書年君津市長月日様所在地商号又は名称代表者職・氏名年月日付けで入札のありました下記の案件に係る制限付き一般競争入札について、入札参加資格の確認を申請します。なお、本申請書及び添付書類の記載事項は事実と相違ないことを誓約します。記１件名２場所３添付書類㊞ (1) 配置予定技術者の資格及び業務経験調書（別紙１） (2) 同種（類似）業務実績調書（別紙２） (3) その他市長が必要と認める書類（＊上記書類は、公告で示された場合のみ添付する。）この申請書に関する担当者名連絡先電話番号（別紙１）配置予定技術者の資格及び業務経験調書件名商号又は名称技術者氏名最終学歴年名法令等による免許等月卒業称取得年月日登録番号件名業発注者名場所務契約金額円経契約日年月日験工年月日期 ∼ 年月日業務内容備考注１公告で明示した同種（類似）業務の業務経験を記載すること。この業務経験については、他の会社での経験も含む。２配置予定技術者が法令等による免許を取得している場合は、当該免許を証する書類の写しを添付すること。３配置予定技術者が３か月以上直接的かつ恒常的な雇用関係にあることを証する書類（社会保険標準報酬月額決定通知書の写し等）を添付すること。４ＪＶでの入札参加資格確認申請については、構成員ごとに本調書を作成すること。（別紙２）同種（類似）業務実績調書業務名商号又は名称同種（類似）業務名等件名発注者名場所契約金額工円期受注形態年単体月・日 ∼ 年ＪＹ（出資比率月日％）概要注１公告に明示した同種（類似）業務実績を記載すること。２概要欄には、規模、構造、主な業務内容、技術的特記事項等を記載すること。３当該業務の契約書（件名、発注者名、請負者名、場所、契約金額及び工期が明記されたもの）の写し等を添付すること。