入札参加資格確認申請書 平成 年 月 日 愛媛県中予地方局長 様 住 所 商号又は名称 代 表 者 氏 名 印 愛媛県松山庁舎電話交換設備修繕事業に係る入札に参加する資格について下記のとおり 申請します｡なお､下記事項及び添付書類については事実と相違ないことを誓約します｡ 記 1地方自治法施行令(昭和22年政令第16号)第167条の4の規定には該当しない｡ 2 入札参加資格申請の提出期限から入札をする日において､知事が行う指名停止の期間 中でない｡ 3 平成26･27 ･28年度競争入札参加資格を有する｡ 4 電気通信工事に係る建設業の許可を得ている｡ 5 愛媛県内に本店又は支店若しくは営業所がある｡ 本店･支店･営業所 所在地: . 6 国及び地方公共団体との間において､種類及び規模が同程度の電気通信工事に係る契 約を数回以上にわたって締結し､かつ､これらをすべて誠実に履行した実績(様式1の とおり)があること｡ 7 入札にあたって､見積額の基礎としている機種の製造メーカー､品名及び規格は別紙 (様式任意)のとおりであること｡ 様式1 契約実績 工事名 発注者名 工事場所 契約金額 工期 剳ｽ成年月日∼平成年月日 兌ﾙ 受注形態等 (該当するロに印を付 すこと○) 凵 単体 □共同企業体呂[;:芸芸以外の構成員 (出資比率%) 宙 ﾉD霾 ﾙ% ｨ [ﾙ ﾉD霾 ｢ ﾂ ｺI: ｮ仂i ﾉ ｹOｨ 8ﾇﾈ決､ ,ﾈﾕﾉ ﾈ蹴 NIzbR 工辛概要等 ｨ ｨ ｨ ｢ 〇〇〇〇 備考 注1契約書の写し(工事名､契約金額､工期､記名押印等の確認できる部分のみ)を添付すること｡ 2 見積額の基礎としている機種の製造メーカー､品名及び規格が分かる書面(様式任意)を添付すること 3 発注者が官公庁の場合は､課名まで記入すること｡ 4 工事場所は､市町村名まで記入すること｡ 5 工事概要には､本件工事と種類及び規模を同じくする契約内容の確認出来る概要を記入すること｡ 6 過去5年間程度の案件を対象として記入すること｡
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