入会申込書 フリガナ 申込日 平成 年 月 日 会員No, 担当: 生年月日 性別 お子さま氏名 男 ・ 女 フリガナ 確認: 平成 年 月 日 続柄 保護者氏名 印 携帯TEL 自宅住所 〒 自宅TEL メールアドレス 勤務先名 勤務先TEL 保護者以外のお迎え可能な方 氏名 続柄 TEL 氏名 続柄 TEL 氏名 続柄 TEL 氏名 続柄 TEL 氏名 続柄 TEL 氏名 続柄 TEL 氏名 続柄 TEL 氏名 続柄 TEL 緊急連絡先 当園のブログ等にお子さまのお写真を掲載してもよろしいですか？ はい いいえ フリガナ 生年月日 性別 お子さま氏名 男 ・ 女 フリガナ 平成 年 月 日 続柄 保護者氏名 印 ① 1か月以内に病院にかかった事はありますか？ 愛称 はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ いつ頃 「はい」の方・病名 ② 発達や慢性的な病気等で病院や施設等に通院や相談をしていますか？ 病名・障害名 「はい」の方・通院状況 ③ 過去に大きな病気および手術をしたことがありますか？ 病名・障害名 「はい」の方・通院状況 ④ 今までにひきつけや痙攣、喘息の発作などを起こしたことがありますか？ いつ頃 熱は 有 ・ 無 （ ℃） 「はい」の方・今までに （ 1回 ・ 2回 ・ 3回 ・ 4回 以上 ） ⑤ 今までにかかった事がある病気はありますか？ ○印を付けてください。 水ぼうそう ・ 風疹 ・ おたふくかぜ ・ 突発性発心 ・ インフルエンザ ・ その他 ⑥ 食物アレルギーはありますか？ はい いいえ 食物名 「はい」の方・症状 ⑦ 平熱は何℃ですか？ ⑧ 常に使用しているお薬はありますか？ （ ℃） はい いいえ はい いいえ 「はい」の方 薬名 ⑨ 寝る前のくせなどありますか？ 「はい」の方・症状 ⑩ 排泄状況について、○を付けてください。 ほぼ完成している ・ たまに失敗する ・ 誘わないと行けない ・ トイレで出ない
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