第22回リフレッシュ講習会申込書
（フリガナ）
氏　名
住所　（〒　－　）
生年月日
19　年　月　日
電話番号　自宅
歳
（　男　・　女　）
携帯
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ＦＡＸ
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多数の申込みがあり、受付出来ない場合、
キャンセル待ちを希望しますか？
（　はい　・　いいえ　）
当日会場の駐車場の使用しますか　（使用する　・　しない）
資格の有無（　有　・　無　）
登録都県
公認指導員登録番号
指導員等の資格をお持ちの方で、研修ポイントの取得を希望
される場合は「日本体育協会公認スポーツ指導員登録証」の
登録番号記載面のコピーを貼りつけてください。
(上級指導員・教師・上級教師・コーチも同様です。)
東洋学園大学流山キャンパス地図　※郵送される方は上部のみを切り取ってお送りください。
〒270-0161　千葉県流山市鰭ケ崎1660
・流鉄流山線「鰭ヶ崎」駅から徒歩8分
注）スクールバスが運行しておりますが、
利用できませんのでご了承ください。