多摩市職員採用試験申込書（保健師用） 受験番号 申請日：平成 年 月 ※ － 日 保健師 受 験 職 種 試験区分 上級 フ リ ガ ナ 氏 名 生 年 月 日 昭和・平成 （〒 現 住 － 年 絡 日 ） 所 日中連絡がつく電話番号 連 月 先 （〒 － （ ） （ ） ） （通知送付先として 現住所以外に連絡を希 望する場合のみ 記入し てください。） 日中連絡がつく電話番号 （最終学校名） （学 部 名） 学部 （学 科 名） 学科（ 年制） （在 学 期 間 ） 最 終 学 歴 昭和 平成 昭和 年 月 ～ 平成 年 月 （卒業・卒業見込・在学中） 保健師に申し込みの方のみ （保健師資格取得年月日 昭和・平成 年 月 日） ※取得見込みの方は記入不要。 以下に該当する場合は、該当する番号に○をしてください。 １ 拡大文字（1.5 倍）の試験問題及び解答用紙による受験を希望する。 ２ 車椅子を使用する。 車椅子等の使用 ３ 駐車場を使用する。 （自動車でなければ試験会場にこられない方に限ります。） ４ 試験時に次の補装具等を持ち込み使用する。 (1) ルーペ (2) 補聴器 (3) その他（ ） ５ その他、特記事項があれば記入してください。 （ ） ※印欄の記入は不要です。
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