多摩市職員採用試験申込書 受験番号 申請日:平成 年 月 ※ - 日 事務系 一般事務 受 験 職 種 試験区分 上級・中級・初級 フ リ ガ ナ 氏 名 生 年 月 日 昭和・平成 (〒 現 住 - 年 絡 日 ) 所 日中連絡がつく電話番号 連 月 先 (〒 - ( ) ( ) ) (通知送付先として 現住所以外に連絡を希 望する場合のみ 記入し 日中連絡がつく電話番号 てください。) (最終学校名) 最 終 学 歴 (学 部 名) 学部 (学 科 名) 学科( 年制) (在 学 期 間 ) 昭和 平成 昭和 年 月 ~ 平成 年 月 (卒業・卒業見込・在学中) 以下に該当する場合は、該当する番号に○をしてください。 1 拡大文字(1.5 倍)の試験問題及び解答用紙による受験を希望する。 2 車椅子を使用する。 車椅子等の使用 3 駐車場を使用する。 (自動車でなければ試験会場にこられない方に限ります。) 4 試験時に次の補装具等を持ち込み使用する。 (1) ルーペ (2) 補聴器 (3) その他( ) 5 その他、特記事項があれば記入してください。 ( ※印欄の記入は不要です。 )
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