平成２８年度 練馬区職員（福祉Ⅱ類）採用選考 受験申込書 選考区分 福祉Ⅱ類 受験番号 写 真 受付番号 ※ ※ 性別 ふりがな (姓) 縦４㎝×横３cm (名) 氏名 生年月日 昭和 平成 年 月 日生 ・上半身脱帽正面 ・最近３ヶ月以内に 撮影したもの ・裏面に氏名記入 歳 (平成 29 年 3 月 31 日現在) 〒 現住所 【℡】自宅 〒 （ ） 携帯 （ ） 郵送先 ℡ (※ 現住所と同じ場合は記入する必要はありません) 学校名 （ ） 学部・学科名 卒業状況 最終学歴 平成 年 月 卒業 ・ 卒業見込 資格・免許 取得・登録年月日 平成 年 月 平成 年 月 資格免許 取 得 取得見込 登 録 登録見込 取 得 取得見込 登 録 登録見込 私は、練馬区職員（福祉Ⅱ類）採用選考を受験したいので申し込みます。なお、私は地方公務員法第 16 条の各号 のいずれにも該当していません。また、この申込書のすべての記載事項は事実と相違ありません。 平成 28 年 月 日 氏名（自署） ： 《記入上の注意》 【受験申込書の欄】 １ 黒のボールペンで記入してください。 ２ ※欄には記入しないでください。 ３ 郵送先・連絡先の欄 受験票や結果通知等の郵送先を現住所以外へ希望する人 は、希望する郵送先を記入してください。（「郵送先」を○ で囲む） ４ 最終学歴の欄 卒業または卒業見込の年を記入してください。（「卒業」 または「卒業見込」のどちらかを○で囲む）） ５ 資格免許の欄 取得（登録）または取得（登録）見込の年月日を記入し、 取得（登録）、取得（登録）見込のどちらかを○で囲んでく ださい。 ６ 地方公務員法第 16 条の各号については、募集案内の３ペ ージをご確認ください。 《提出書類》 （チェック欄） １ 受験申込書（この申込書） □ ２ データ票 □ ３ 受験票送付用封筒 □ ⑴ 長形 3 号（タテ 235 ㎜、ヨコ 120 ㎜）の 封筒を使用すること。 ⑵ 送付先の住所・氏名を記載すること。 ⑶ 82 円切手を貼付すること。 郵送の場合は、以上の書類を角形２号（Ａ４ 用紙が入る大きさ）の封筒に入れ（折らないで ください）、その封筒の表に朱書きで「福祉採 用選考申込書在中」と明記し、必ず簡易書留等 （※）確実な方法で送付してください。 ※ 普通郵便やメール便等で郵送した場合の 事故については、責任を負いません。
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