東大阪市DV専門相談員受験申込書ふりがな氏名 (姓) 性別 (名) 写真貼付 (30×40㎜) 男脱帽・背景無地正面向生年月日昭和平成年月日（満歳女） 3ヶ月以内撮影物裏面に氏名記入ふりがな現住所連絡先〒携帯電話自宅電話電子メール現に有する在留資格（日本国籍を有しない方のみ数字に○を付して下さい） 1 永住者または特別永住者学校名 2 その他( 学部(研究科)名 ) 学科(専攻・課程)名最終(現在) 学歴自昭和平成卒業(見込)の別 (○を付けて下さい) 勤務先年月日 ∼ 卒業役職及び職務内容昭和平成至中退在・在職ること) ・期職期職期職期間応募動機・・・ ∼ ∼ ∼ ）年（・）ヶ月・・）ヶ月・）年（・（ ∼ ・）ヶ月）年（（間在・・・）年（（間在・・ ∼ ）年（（間在・（間ﾄなども記載す日在職期間(和暦年･月･日) 期 (ｱﾙﾊﾞｲﾄやﾊﾟｰ月卒業見込職職歴年・）ヶ月・・）ヶ月東大阪市DV専門相談員受験申込書取得・見込年月日昭和平成昭和資格等平成昭和平成昭和平成昭和平成年月日年月日年月日年月日年月日取得資格等の名称取得見込取得取得見込取得取得見込取得取得見込取得取得見込長所・短所趣味・特技やｱﾋﾟｰﾙしたい事操作可能なアプリケーションやスキルがあればご記入下さい。例)Excelは文字入力だけでなく簡単な関数を扱える / PhotoshopやIllustratorを使用したことがあるウェブサイトを作成したことがあるなど IT関連 (ア)∼(エ) (a)∼(g)のうち該当するものに○印を付し、これまでの実績(活動概要･職務内容)をご記入下さい。 (ア) 保健師 (a) 左記資格(ア)∼(エ)に準ずる資格を有する(※1) (イ) 社会福祉士 (b) 社会福祉主事として福祉事業に従事した (ウ) 精神保健福祉士 (c) 福祉事務所で面接やｹｰｽﾜｰｸに従事した (エ) 臨床心理士 (d) 母子・父子自立支援員もしくは家庭児童相談員の経験がある (e) 配偶者暴力相談支援ｾﾝﾀｰや女性ｾﾝﾀｰ等で相談業務に従事した実績 (f) 婦人保護施設、母子自立支援施設等で勤務した (g) その他DV被害者支援に従事した経験があるこれまでの実績（※1）(a)に○印を付した場合は資格名を記載すること東大阪市DV専門相談員(非常勤職員)の選考申込にあたり、この申込書の記載事項はすべて事実と相違ありません。 (※必ず本人が本名で自署すること) 平成年月日氏名印