平成28年度 練馬区職員(栄養士)採用選考 受験申込書 管理栄養士

平成28年度 練馬区職員(栄養士)採用選考 受験申込書
写 真
栄養士
選考区分
受験番号
受付番号 ※
※
(姓)
氏
縦4㎝×横3cm
性別
ふりがな
(名)
・上半身脱帽正面
・最近3ヶ月以内に
撮影したもの
・裏面に氏名記入
名
昭和
平成
生年月日
年
〒
月
日生
歳 (平成 29 年 3 月 31 日現在)
−
※ 集合住宅の場合は、マンション・アパート名も記入。
現住所
【℡】自宅
〒
(
)
携帯
(
)
郵送先
(※ 現住所と同じ場合は記入する必要はありません)
学 校 名
学部・学科名
最終学歴
区
分
取
管理栄養士
資格免許
得
年
月
日
平成
年
月
日
平成
年
月
日
(その他)
勤務先名
取
卒 業 状 況
平 成
年
月
卒 業 ・ 卒業見込
取扱・登録機関
得
取得見込
取
得
取得見込
在 職 期 間
職歴
※新しい順
に上から
職務内容
年
年
月
月
日 から
日 まで
(正規・非常勤・臨時)
年
年
月
月
日 から
日 まで
(正規・非常勤・臨時)
年
年
月
月
日 から
日 まで
(正規・非常勤・臨時)
私は、練馬区職員(栄養士)採用選考を受験したいので申し込みます。なお、私は地方公務員法第 16 条の各号の
いずれにも該当していません。また、この申込書のすべての記載事項は事実と相違ありません。
平成 28 年
月
日
氏 名(自署) :
《記入上の注意》
【受験申込書の欄】
1 黒のボールペンで記入してください。
2 ※欄には記入しないでください。
3 郵送先・連絡先の欄
受験票や結果通知等の郵送先を現住所以外へ希望する
人は、希望する郵送先を記入してください。(「郵送先」
を○で囲む)
4 最終学歴の欄
卒業または卒業見込の年月を記入してください。(「卒
業」または「卒業見込」のどちらかを○で囲む))
5 資格免許の欄
取得または取得見込の年月日を記入し、取得、取得見込
のどちらかを○で囲んでください。
6 地方公務員法第 16 条の各号については、募集案内の4ペー
ジをご確認ください。
《提出書類》
(チェック欄)
1 受験申込書(この申込書) □
2 データ票
□
3 受験票送付用封筒
□
⑴ 長形 3 号(タテ 235 ㎜、ヨコ 120 ㎜)の封
筒を使用すること。
⑵ 送付先の住所・氏名を記載すること。
⑶ 82 円切手を貼付すること。
郵送の場合は、以上の書類を角形 2 号(A4 用
紙が入る大きさ)の封筒に入れ(折らないでくだ
さい)、その封筒の表に朱書きで「栄養士採用選
考申込書在中」と明記し、必ず簡易書留等(※)
確実な方法で送付してください。
※ 普通郵便やメール便等で郵送した場合の事
故については、責任を負いません。