一般用
郵便等投票用紙等請求書
公職選挙法第４９条第２項の規定により、平成２８年執行の参議院議員選挙において、
次の現住する場所で郵便等による不在者投票を行いたいので、同法施行令第５９条の４
第１項の規定により投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。
平成２８年
ふ
り
が
氏
月
日
な
名
生
年
月
日
明治・大正・昭和・平成
年
月
日
生
現住する場所
（投票用紙等の
郵送先）
選挙人名簿に登録
されている住所
電
話
番
号
飾区選挙管理委員会委員長
あて
〈備考〉
１
氏名欄の氏名は、必ず本人がお書きください。
２
投票用紙は現住する場所に郵送されますので、明確にお書きください。
なお、方書のある方は、○○方、○○アパート等の記載も忘れないでください。
３
必ず郵便等投票証明書 を添えて請求してください。
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