平成２８年度 練馬区職員（看護師）採用選考 受験申込書 写 真 看護師 選考区分 受験番号 受付番号 ※ ※ (姓) 氏 縦４㎝×横３cm 性別 ふりがな (名) ・上半身脱帽正面 ・最近３ヶ月以内に 撮影したもの ・裏面に氏名記入 名 昭和 平成 生年月日 年 〒 月 日生 歳 (平成 29 年 3 月 31 日現在) − ※ 集合住宅の場合は、マンション・アパート名も記入。 現住所 【℡】自宅 〒 （ ） 携帯 （ ） 郵送先 (※ 現住所と同じ場合は記入する必要はありません) 学 校 名 学部・学科名 最終学歴 区 分 取 看護師 資格免許 （その他） 得 年 月 日 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 勤務先名 取 卒 業 状 況 平 成 年 月 卒 業 ・ 卒業見込 取扱・登録機関 得 取得見込 取 得 取得見込 在 職 期 間 職歴 ※新しい順 に上から 職務内容 年 年 月 月 日 から 日 まで （正規・非常勤・臨時） 年 年 月 月 日 から 日 まで （正規・非常勤・臨時） 年 年 月 月 日 から 日 まで （正規・非常勤・臨時） 私は、練馬区職員（看護師）採用選考を受験したいので申し込みます。なお、私は地方公務員法第 16 条の各号の いずれにも該当していません。また、この申込書のすべての記載事項は事実と相違ありません。 平成 28 年 月 日 氏 名（自署） ： 《記入上の注意》 【受験申込書の欄】 １ 黒のボールペンで記入してください。 ２ ※欄には記入しないでください。 ３ 郵送先・連絡先の欄 受験票や結果通知等の郵送先を現住所以外へ希望する 人は、希望する郵送先を記入してください。（「郵送先」 を○で囲む） ４ 最終学歴の欄 卒業または卒業見込の年月を記入してください。（「卒 業」または「卒業見込」のどちらかを○で囲む）） ５ 資格免許の欄 取得または取得見込の年月日を記入し、取得、取得見込 のどちらかを○で囲んでください。 ６ 地方公務員法第 16 条の各号については、募集案内の４ペー ジをご確認ください。 《提出書類》 （チェック欄） １ 受験申込書（この申込書） □ ２ データ票 □ ３ 受験票送付用封筒 □ ⑴ 長形 3 号（タテ 235 ㎜、ヨコ 120 ㎜）の封 筒を使用すること。 ⑵ 送付先の住所・氏名を記載すること。 ⑶ 82 円切手を貼付すること。 郵送の場合は、以上の書類を角形 2 号（A4 用 紙が入る大きさ）の封筒に入れ（折らないでくだ さい）、その封筒の表に朱書きで「看護師採用選 考申込書在中」と明記し、必ず簡易書留等（※） 確実な方法で送付してください。 ※ 普通郵便やメール便等で郵送した場合の事 故については、責任を負いません。
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