平成 26 年度千葉市病院局職員採用試験 □薬剤師試験区分 □栄養士 □言語聴覚士受験番号（受験する試験区分に☑をつける）フリガナ氏受験申込書性別（○で囲む）名男・女生年月日昭和・平成年月国籍（○で囲む）１日本国籍２外国籍（永住者又は特別永住者に限る。） ⇒国籍を記入（）日生（平成 27 年 4 月 1 日現在満受験票・合否通知発送先１現住所２連絡先（○で囲む）歳）現住所（寮・下宿・アパート等の場合には何々様方等まで詳しく記入してください。）（〒－）電話番号－－携帯電話 E-mail － @ 連絡先（帰省先等）（〒－－（携帯アドレスも可）（現住所と異なる連絡先がある場合は記入してください。））電話番号（－－）資格免許１．薬剤師免許（昭和・平成年月取得・取得見込み）受験する試験区分に２．栄養士免許（昭和・平成年月取得・取得見込み） ※管理栄養士免許（昭和・平成年月取得・取得見込み）３．言語聴覚士免許（昭和・平成年月取得・取得見込み）必要な免許について、記入してください。志望動機写真欄（たて 4cm×よこ 3cm） ※申込時に必ず貼ってください。 1 最近 3 か月以内に撮影した上半身,脱帽, 正面向きで、はっきりと本人と確認できるものに限ります。 2 同じ写真を２枚用意し１枚はここに貼り、もう１枚は後日,送付される受験票に貼ってください。 3 写真裏面に「氏名」「生年月日」を記入してください。私は、千葉市病院局職員採用試験を受験したいので申し込みます。また、私は受験案内に掲げてある受験資格をすべて満たしており、申込書の記載事項は事実と相違ありません。平成年月日氏名（日付及び氏名は必ず自著してください。）記入上の注意１２３４５記載事項に不正があると、採用資格を失いますので十分に注意してください。記入にあたっては万年筆又はボールペンを使用し、文字はかい書で、数字は算用数字を用いてはっきり書いてください。 E-mail 欄は、病院局経営企画課からの E-mail（[email protected]）を確実に受信できるように設定したものを記入してください。記入を訂正する場合は、誤った事項を二本線で抹消し、その上又は横に記入してください。太枠内のすべての欄にもれなく記入してください。申込者アンケート今後の職員採用における募集活動等の参考とするため、アンケートにご協力お願いします。該当する選択肢の番号に○を付けてください。このアンケートの記入内容は、試験の合否には関係しません。この採用試験について、どちらで知りましたか？（複数回答可）１病院局ホームページ２学校（卒業校）の就職支援部門３就活サイト（名称：）４就活イベント（名称：）５家族・友人・知人等６その他（）