関東 平成 27 年 10 月 25 日（日）開催 ウォーキング『葛西臨海公園・水族園』申込書 保険証の記号 印 事業所名 事業所所在地 （郵送先） 〒 参加責任者氏名 連絡先電話番号 ☎ 幼児の方にも入園券を発行しますので、必ずご記入をお願いします。ただし幼児の方には、クーポン券の 発行はありません。なお、当組合被扶養者認定を受けていないご家族は対象外となります。 フ リ ガ ナ 記号―番号 1 氏 名 続柄 性別 男 女 － － 男 女 3 － 男 女 4 － 男 女 5 － 男 女 － 男 女 7 歳 大人・小人 歳 大人・小人 幼児 歳 大人・小人 幼児 歳 大人・小人 幼児 歳 大人・小人 幼児 男 女 歳 大人・小人 幼児 男 女 － 9 大人・小人 幼児 － 8 歳 幼児 2 6 年齢 歳 大人・小人 幼児 男 女 － 歳 大人・小人 幼児 男 女 10 歳 大人・小人 幼児 内訳：大人 参加者合計 名（中学生以上）・ 小人 名（3 歳～小学生） 名 幼児 ◆「実施要領」送付用タック紙として、使用しますので右記に郵便番号・ 送付希望先住所・社名・参加責任者氏名をご記入下さい。 名（0 歳～2 歳） 〒□□□―□□□□ 【住所】 ◆ご家族・グループ単位でお申込み下さい。 ◆申込締切日 平成 27 年 10 月 2 日 金曜日必着 ◆郵送先 〒102-8421 東京都千代田区二番町４番地 2 電設工業健康保険組合 お問合せ 保健施設課 宛 TEL 03-3265-0303 【参加責任者氏名】 様
© Copyright 2024 ExpyDoc
