不在者投票宣誓書 兼 請求書 平 成 ２８ 年 ７ 月 １０ 日 （日） 執 行 注意：あなたが請求する選挙の種類を選び 右の枠内に印を付けてください。 請求のあった投票用紙のみ送付します。 なお，全てに印がない場合は全ての投票 用紙を送付します。 参議院選挙区選出議員選挙 参議院比例代表選出議員選挙 私は，上記選挙の当日，次の事由に該当する見込みです。この記載が真実である ことを誓い，併せて投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。 不在者投票 事 由 右の１から５までで いずれか該当する 番号を○で囲んで ください。 1 仕事 学業 地域行事の役員 本人または家族の冠婚葬祭 等に従事 １ 以外の用務又は事故のため， 2 3 5 福山市外 福山市内の投票区以外 に外出・旅行・滞在 病気，けが，出産，身体の障がい等のため歩行困難 住所移転のため，福山市以外に居住 ※４は，省略しています。（福山市に該当しない事由のため） 福山市選挙管理委員会委員長 様 年 ふ 名 り が 月 日 な 前 生年月日 明 大 昭 平 年 月 日生 （ 男 ・ 女 ） 〒 － 都道 府県 現 住 所 市郡 区 町村 丁目 (投票用紙等の送付先） （アパート名・部屋番号・方書等 ） 連絡先電話番号 選挙人名簿に記 載されている住所 福山市 町 丁目 （住民票上の住所） 注意事項：必ずお読みください。 ※確実に郵便が届くよう現住所はアパート名や部屋番号なども明確に記入してください。 ※投票用紙等は書留（レターパックプラス）で送付します。不在で受取れなかったときは早急に郵便局へ連絡し てください。 ※選挙管理委員会から連絡させていただく場合があります。電話番号は必ず記入してください。 選挙管理委員会使用欄 ※自書でない場合は下の欄に本人との続柄と名前を記入してください。 直接 本人との続柄 選 ・ 比 請求方法 郵便 名 前
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