（郵便等による不在者投票用） 請 平成 年 月 求 書 日執行の において、 公職選挙法第４９条第２項の規定により、次の現在する場所で郵便等による不在者投票を行 いたいので、同法施行令第５９条の４第１項の規定により投票用紙及び投票用封筒の交付を 請求します。 現在する場所 平成 年 新潟県糸魚川市 月 日 氏 名 糸魚川市選挙管理委員会 委員長 渡邊 三司 様 備考 １ ２ ３ 氏名欄の氏名は、必ず自分で書くこと。 投票用紙等は現在する場所に郵便等により送付されるので、明確に記載すること。 郵便等投票証明書を必ず提示すること。 ＊選挙管理委員会の処理欄 選 挙 の 種 投 票 区 類 請 受理月日 求 方 交 選挙人 ページ 名 番 簿 男 ・ 女 号 ／ 到着月日 ／ 事 法 直接・郵送 到着時刻 ： 交付を拒絶した理由 月 日 ／ 方 法 郵 送 投票場所 上記現在 する場所 に同じ 不在者投票 証明書交付 の有無 有・無 票 付 区 分 投 新潟選挙 比例代表 送致され てきた方 法 区 分 郵 送 （受領印） 新潟選挙 比例代表 由 備考欄表示 法第４９条第２項 船員の有無 有・無 備考 整理番号 名 簿 電 算 確 認
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