様式第7号 平成 年 月 日 退職共済金受給申請書 社会福祉法人 東京都社会福祉協議会会長 宛 法人名 下記のとおり、退職共済金の受給を申請するとともに、 退職共済金を下記の者へ送金することを委任します。 また、「退職所得の受給に関する申告書」を下記の者 より受領しました。 法人代表者 (印) <問合せ先> 担当者 電 話 契約番号 施設番号 施設・団体名称 加入者番号 受 給 者 加入年月日 氏名 退会年月日 印 (旧姓 住所・電話番号 〒 ) 月1日 年 年 月末日 ― 電話番号 ※遺族・相続人請求の場合のみ受取人氏名 (住所・電話番号は上段へ記入) 印 続柄 (いずれかに☑をつける) 振 込 (いずれかに☑をつける) 銀 行 信用金庫 信用組合 農 協 銀行コード 支店番号 普通 当座 本 店 支 店 出張所 貯蓄 口座番号(7ケタ) 金 融 機 (いずれかに☑をつける) 口座名義 関 (左詰め)※濁点・半濁点・( )も1字です。 口座名義カナ ☆東社協処理欄 【ご注意】 1 受給者欄・振込金融機関欄は、受給者本人が自署・捺印してください。 2 必要事項を記入・押印した本届を、必ず「提出用」「施設保存用」の2部 作成し(保存用はコピーで可)、1部を従事者共済会あてに提出ください。 3 加入者の死亡による退職の場合は、従事者共済会規程に依ります。 この場合、死亡が確認できる書類及び加入者と受取人との関係を証明する 書類を添付し、受取人の氏名・続柄・住所・電話番号を記入してください。 4 施設・団体口座への振込みが必要な場合は、「退職共済金送金先指定依頼 書」の提出(年度内有効)が必要です。 金 円 <東京都社会福祉協議会 従事者共済会 20130205〉
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