141KB - 東京都社会福祉協議会

様式第７号
平成
年
月
日
退職共済金受給申請書
社会福祉法人東京都社会福祉協議会会長　宛
法人名
下記のとおり、退職共済金の受給を申請するとともに、
退職共済金を下記の者へ送金することを委任します。
また、「退職所得の受給に関する申告書」を下記の者
より受領しました。
法人代表者
(印)
＜問合せ先＞
担当者
電　話
契約番号
施設番号
施設・団体名称
加入者番号
受
給
者
加入年月日
氏名
退会年月日
印
(旧姓
住所・電話番号
〒
)
月１日
年
年
月末日
―
電話番号
※遺族・相続人請求の場合のみ受取人氏名（住所・電話番号は上段へ記入）
印
続柄
(いずれかに☑をつける)
振
込
(いずれかに☑をつける)
銀
行
信用金庫
信用組合
農
協
銀行コード
支店番号
普通
当座
本　店
支　店
出張所
貯蓄
口座番号（７ケタ）
金
融
機
(いずれかに☑をつける)
口座名義
関
（左詰め）※濁点・半濁点・（）も１字です。
口座名義カナ
☆東社協処理欄
【ご注意】
１受給者欄・振込金融機関欄は、受給者本人が自署・捺印してください。
２必要事項を記入・押印した本届を、必ず「提出用」「施設保存用」の２部
作成し(保存用はコピーで可)、１部を従事者共済会あてに提出ください。
３加入者の死亡による退職の場合は、従事者共済会規程に依ります。
この場合、死亡が確認できる書類及び加入者と受取人との関係を証明する
書類を添付し、受取人の氏名・続柄・住所・電話番号を記入してください。
４施設・団体口座への振込みが必要な場合は、「退職共済金送金先指定依頼
書」の提出(年度内有効)が必要です。
金
円
<東京都社会福祉協議会従事者共済会 20130205〉

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