ふりがな
氏名
ニックネーム（　住所
）
〒　－
電話番号
自宅（　ー　－　）　FAX（　－　－　）　携帯（　－　－　）
生年月日
西暦　年　月　日生まれ
身長
ｃｍ　利足・血液型
右足　・　左足　・　両足　《いずれかに○》　型
ポジション
ＧＫ　・　ＤＦ　・　ＭＦ　・　ＦＷ　《いずれかに○》　※複数○可
（
サッカー歴
） 年　・　初めて
秒
５０m走
あり　・　なし　《いずれかに○》　所属チーム名　（　）　※所属チーム
監督名　（　）《監督もしくは代理人が記入すること》
※現小学6年生は所属名のみで構いません。
自己PR
※ご記入頂きました個人情報は、体験練習会に伴う郵便発送以外に使用いたしません。
※体験練習期間の怪我については、保険に入っておりませんのでご理解の程宜しくお願いします。
出来る範囲での応急処置は行います。
※各チームの指導者の承諾を得てご参加をお願い致します。（現在所属しているチームがある選手）
上記の者、シーガル広島レディースの体験練習会への参加について、健康上特に支障が
ありませんので、承諾致します。
平成　年　月　日
保護者氏名　印

ふりがな 氏名 住所 電話番号 生年月日 在籍チーム 身長

求職活動申立書兼誓約書

平成 年 月 日 有田町教育委員会 教育長 様 住 所 県 市・町 氏 名

事業を移転しない適格組織再編成等が行われた場合の控除未済欠損

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