投票区番号 名簿番号 交付方法 交付月日 － 直・郵 ／ 整理番号 性別 選挙区分 男・女 選・比 不在者投票宣誓書・請求書 参参 議議 院院 選選 挙挙 区区 選選 出出 議議 員員 選選 挙挙 私は 参議院比例代表選出議員選挙 参議院比例代表選出議員選挙 の当日、下記の事由に該当する見込みです。 ↑※投票されない選挙があるときはその選挙を「＝ 」線で消してください。 多治見市選挙管理委員会委員長 様 平成２８年 月 【請求事由】 あ て は ま る も の に ○ を つ け て く だ さ い 。（ 予 定 で 結 構 で す ） 日 １ 仕 事 学 業 地域行事の役員 冠婚葬祭の主宰 選 挙 事 務 ２ 投票区の区域外に出かける用事がある 例 旅行、レジャー、買い物、ボランティア活動、スポーツなど 法事、結婚式、見舞いなど 病気（歩行可） ３ 病気やお産で歩行が困難 刑事施設等に収容 （施設名 のため投票所へ行けない見込みである のため投票所へ行けない見込みである ） ４ 交通至難の島等に居住している（公職選挙法施行規則で定められた地域の み。多治見市には該当地域はありません） ５ 他の市町村に住んでいる（ただ単に学業や仕事で他の市町村に住んでいる 場合は１となります） 以上真実に相違ないことを誓い、投票用紙等を請求します。 【請 求 者】 氏 名 生 年 月 日 現 住 所 （送付先） 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 〒 電 話 番 号 選挙人名簿に 記 載 の 住 所 現住所と違う場合のみ記入してください。 （備考） １ ２ ３ ５ 投票区の内外を問わず不在者投票が可能 投票区の区域外であれば不在者投票が可能 投票区の内外を問わず不在者投票が可能 市外に居住していれば不在者投票が可能 年 月 日
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