代理記載用 郵便等投票用紙等請求書 公職選挙法第４９条第２項の規定により、平成２８年執行の参議院議員選挙において、 次の現住する場所で郵便等による不在者投票を行いたいので、同法施行令第５９条の４ 第２項の規定により投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。 平成２８年 ふ り が 氏 月 日 な 名 生 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 生 選 現住する場所 挙 （投票用紙等の 人 送付先） 選挙人名簿に登録 されている住所 電 話 番 号 代理記載人氏名 飾区選挙管理委員会委員長 あて 〈備考〉 １ 選挙人氏名欄には、選挙人の氏名をお書きください。 ２ 代理記載人の氏名は、郵便等投票証明書の裏面に記載されている代理記載 人本人がお書きください。 ３ 投票用紙等は現在する場所に郵送されますから、明確にお書きください。 なお、方書のある方は、○○方、○○アパート等の記載も忘れないでください。 ４ 必ず郵便等投票証明書 を添えて請求してください。 ････････････････････････････････････････････････････････････････････････ 投 票 区 名 簿 番 号
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