投票区番号 記 載 名簿番号 例 交付方法 交付月日 － 直・郵 ／ 整理番号 性別 選挙区分 男・女 選・比 不在者投票宣誓書・請求書 この表は係員が記入しますの で何も書かないでください。 参参 議議 院院 選選 挙挙 区区 選選 出出 議議 員員 選選 挙挙 私は の当日、下記の事由に該当する見込みです。 参議院比例代表選出議員選挙 参議院比例代表選出議員選挙 ↑※投票されない選挙があるときはその選挙を「＝ 」線で消してください。 多治見市選挙管理委員会委員長 様 平成２８年 月 日 【請求事由】 あ て は ま る も の に ○ を つ け て く だ さ い 。（ 予 定 で 結 構 で す ） この用紙を記載した日付 仕 事 学 業 地域行事の役員 冠婚葬祭の主宰 選 挙 事 務 １ のため投票所へ行けない見込みである 投票区の区域外に出かける用事がある 例 旅行、レジャー、買い物、ボランティア活動、スポーツなど 法事、結婚式、見舞いなど 投 票 日 当病 日気 に（ 投歩 票行 で可 き） ない理由として該当する項目の ２ 番病号気 にや マお ル産 をで つ歩 け行 てが く困 だ難 さい 刑事施設等に収容 ３ のため投票所へ行けない見込みである （施設名 ） ４ 交通至難の島等に居住している（公職選挙法施行規則で定められた地域の み。多治見市には該当地域はありません） ５ 他の市町村に住んでいる（ただ単に学業や仕事で他の市町村に住んでいる 場合は１となります） 以上真実に相違ないことを誓い、投票用紙等を請求します。 【請 求 者】 氏 名 生 年 月 日 現 住 所 （送付先） 電 話 番 号 選挙人名簿に 記 載 の 住 所 多治見 太郎 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 １ 月 １ 日 〒 123－4567 ○○県△△市□□町１番地の１ 0123-45-6789 投票用紙等をお送りする 住所を書いてください。 現住所と違う場合のみ記入してください。 多 治 見 市 日 ノ 出 町 2丁 目 15番 地 （備考） １ ２ ３ ５ 50 投票区の内外を問わず不在者投票が可能 投票区の区域外であれば不在者投票が可能 投票区の内外を問わず不在者投票が可能 市外に居住していれば不在者投票が可能 電話番号は携帯電話でも 構いません。
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