記 載票 区 例 投 名簿番号 交付月日 ― ／ 選挙区分 選挙区 比例 この表は係員が記入しま 期日前投票宣誓書 すので何も書かないでく ださい。 私は 参議院選挙区選出議員選挙 の当日、下記の事由に該当する見込みです。 参議院比例代表選出議員選挙 ↑※投票されない選挙があるときはその選挙を「＝ 」線で消してください。 平成２８年 多治見市期日前投票所投票管理者 月 日 様 投票される日を書いてください。 【該当事由】 あ て は ま る も の に ○ を つ け て く だ さ い 。（ 予 定 で 結 構 で す ） １ ２ 仕 事 学 業 地域行事の役員 のため投票所へ行けない見込みである 冠婚葬祭の主宰 選 挙 事 務 投票区の区域外に出かける用事がある 投票日当日に投票できない理由として該当する 例 旅行、レジャー、買い物、ボランティア活動、スポーツなど 項 目 の法 番事 号、 に結 マ婚 ル式 を、 つ見 け舞 てい くな だど さい 病気（歩行可） ３ 病気やお産で歩行が困難である ４ 交通至難の島等に居住している（多治見市には該当地域はありません） ５ 他の市町村に住んでいる（ただ単に学業や仕事で他の市町村に住んでいる場合は １となります） 以上真実に相違ないことを誓います。 氏 名 生 年 月 日 現 住 所 選挙人名簿に 多治見 選挙 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 多治見市 ４１ 年 ９ 月 ２ 日 日ノ出町２丁目１５番地 上記住所と違う場合のみ記入してください。 多治見市 記 載 の 住 所 （備考） １ 投票区の内外を問わず期日前投票が可能 ２ 投票区の区域外であれば期日前投票が可能 ３ 投票区の内外を問わず期日前投票が可能 ５ 市外に居住していれば期日前投票が可能 転出等により選挙人名簿と現住所が異なる場合 には、３行目に現住所を、４行目に選挙人名簿 記載の多治見市の住所を記入してください。
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![（請求書）期日前投票用様式 [PDFファイル／90KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/009956120_1-bfb2eeb2bf0a48fb9127343a0141a67c-250x500.png)
