延岡市地域おこし協力隊応募用紙
平成
年
月
日
延岡市長　様
延岡市地域おこし協力隊の募集要項を承諾の上、次のとおり応募します。
ふりがな
氏　名
生年月日
ふりがな
昭和・平成
年
月
日
性別　男　・　女
顔写真
（証明から撮影したもの）
〒
現住所
携帯電話番号
SMSの利用
電話番号
Eﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
有　・　無
特技・趣味
取得している
資格・免許
ある場合は活動内容を記入してください。
自主活動の経
験
健康上の特記すべき事項があればご記入ください。
健康状態
(本市が居住地を用意する上で参考までに教えてください。)
家族構成
する
（希望する業務に○印をつけてください。第2希望がない場合は、その欄は記入する必要はありません。
希望業務
家族の移住
地域おこし支援活動
地域生活支援活動
応募の動機・自己PR・チャレンジしてみたいことなど
しない
第1希望 第2希望