延岡市地域おこし協力隊応募用紙 平成 年 月 日 延岡市長 様 延岡市地域おこし協力隊の募集要項を承諾の上、次のとおり応募します。 ふりがな 氏 名 生年月日 ふりがな 昭和・平成 年 月 日 性別 男 ・ 女 顔写真 （証明から撮影したもの） 〒 現住所 携帯電話番号 SMSの利用 電話番号 Eﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 有 ・ 無 特技・趣味 取得している 資格・免許 ある場合は活動内容を記入してください。 自主活動の経 験 健康上の特記すべき事項があればご記入ください。 健康状態 (本市が居住地を用意する上で参考までに教えてください。) 家族構成 する （希望する業務に○印をつけてください。第2希望がない場合は、その欄は記入する必要はありません。 希望業務 家族の移住 地域おこし支援活動 地域生活支援活動 応募の動機・自己PR・チャレンジしてみたいことなど しない 第1希望 第2希望
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