不在者投票用紙等請求書兼宣誓書 私は、平成２８ 年７月 １０日執行の参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 以上、事実に相違ないことを誓い、投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。 平成２８ 年 月 日 西宮市選挙管理委員会委員長 様 次の１から４のいずれかに○を付してください。 〈不在者投票事由〉 １ 仕事（家事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭等を含む。 ） …に従事 ２ １以外の用事又は事故のため、自分の属する投票区の区域外 …に外出・旅行・滞在 ３ 病気 、負傷 、出産 、身体の具合が悪い等 …のため歩行困難 ４ 住所移転のため、他市町村に居住 ［請 求 者］ 氏 性別 男 名 投票用紙等送付先 生年月日 ふ り が な 女 （〒 － 明治 大正 昭和 平成 年 西暦 ( 年) 月 ） （現 住 所） 選挙人名簿に記載 されている住所 西宮市 電 話 番 号 （ ） 〔※ 次の欄は記入しないでください。 〕 受付 平成 投票区 年 月 頁 番号 該当事由 １ ２ ３ ５ 日 ⑷ 午前・午後 時 分 投票場所 (代理投票補助者） (不在者投票立会人) 代理 心身の故障 投票 そ 点 字 の 投 他 票 日
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