記 載 例 投票用紙等の請求書兼宣誓書 ※必ず自署してください。 男 ・ 女 浦 安 花 子 氏 名 生年月日 明治 大正 ６０年 １ 月 １ 日 生 昭和 平成 〒２７９－○○○○ 現 住 所 選挙人名簿に記載 されている住所 浦安市○○ ○丁目○番○号 〒 ※現住所と異なる場合のみ記載すること 〒□□□－□□□□ 投 票 用 紙 等 送 付 先 □□県 □□市□□ □丁目□番□号 ※滞在先等、投票用紙を必ず受領できる場所を記載すること Tel ０１２（ ３４５ ）６７８９ ※連絡先 Tel は必ずご記入ください 私は、平成２８年 月 日執行の 参議院千葉県選出議員選挙 参議院比例代表選出議員選挙 の当日、次の事由に該当する 見込みなので、以下の記載が真実に相違ないことを誓い、併せて投票用紙等の交付を請求します。 平成２８年 ○ 月 ○ 日 浦安市選挙管理委員会委員長 様 不 在 者 投 票 事 由 （次の１、２、３、５のいずれかに〇を付してください。） １ 仕事等に よる場合 ２ 旅行等に よる場合 ３ ５ 右のアからオのいずれか に〇を付してください。 オの場合は用務を具体的 に記載してください。 ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 オ．その他（ ） に従事 右のア又はイのいずれか に〇を付してください。 イの場合は外出・旅行・ 滞在する地名・場所を具 体的に記載してください。 １以外の用事又は事故のため ア．本市以外 イ．本市内の（ に外出・旅行・滞在 ） 病気等に 右のア又はイのいずれか ア．疾病、負傷、出産、身体障害のため歩行困難 よる場合 に〇を付してください。 イ．刑事施設等に収容 住所移転に よる場合 住所移転のため、本市以外に居住 ※不在者投票事由２については、選挙人名簿に記載されている住所の属する投票区の区域外に 外出・旅行・滞在することを要します。 ※FAX やメールでの送付はできません。直接お持ちいただくか、郵送でお送り下さい。 送付先：〒279-8501 千葉県浦安市猫実１－１－１ 浦安市選挙管理委員会
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