防災行政無線戸別受信機等貸与申請書 (PDFファイル)

様式第１号（第６条関係）
平成
岩国市長
福
田
良
彦
年
月
日
様
申請者
住
所
氏
名
岩国市玖珂町
㊞
電話番号
日中連絡先
防災行政無線戸別受信機等貸与申請書
岩国市防災行政無線戸別受信機等貸付規則第６条の規定により、次のとおり戸別受信機
等の貸付けを申請します。
戸別受信機等の設置場所
所有者
番地
（自治会名
）
・無線受信機
貸付希望受信機等
設置建築物の
岩国市玖珂町
・ケーブルラジオ(アイキャン；既加入・未加入)
住
所
氏
名
岩国市
電話番号
※
申請者と設置建設物の所有者が異なる場合は、設置建築物の所有者の承諾が必要とな
ります。
申請者が戸別受信機等を設置することを承諾します。
所有者
住
所
氏
名
㊞
電話番号
※ここから下は、市の方で記入します。
受
受付番号
自治会名
付
印

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