様式 １ 民生委員・児童委員功労者推薦書 推薦者 所属 所属長 印 担当者 連絡先 ℡ 推薦順位 （ 第 ） 位 （ふりがな） 氏 名 生年月日 住 所 職 業 民生委員としての 経歴及び役職名 （ 男 ・ 女 ） 年 月 年 月～ 日生（満 歳 年 月 （民生委員在職年数 月） 年 （市町村民児協における役職名 月 ） ） 受 彰 歴 功績の概況・推薦理由 備考 ※ この情報は埼玉県社会福祉大会会長表彰の選考および表彰の手続き以外の目的で使用することはあり ません（詳細については別紙「個人情報保護の取扱いについて」を参照ください） 様式 ２ 社会福祉事業施設役員、 社会福祉団体関係役員表彰推薦書 推薦者 法人名 所属 所属長 印 担当者 連絡先 ℡ 施設・団体名 （ ） 役職員総数 推薦順位 第 名 位 （ふりがな） 職・氏名 生年月日 住 （ 年 月 日生（満 歳 男 ・ 女 ） 月） 経 所 歴 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 （在職年数 （例） 年 年 月～ 年 月から園長 年 月） 月 指導員 現在に至る（在職年数 年 月） 受 彰 歴 功績の概況・推薦理由 備考 ※ この情報は埼玉県社会福祉大会会長表彰の選考および表彰の手続き以外の目的で使用することはありま せん（詳細については別紙「個人情報保護の取扱いについて」を参照ください） 。 様式 ３ 社会福祉事業施設職員、社会福祉団体 又は社会福祉従事者功労者推薦書 推薦者 法人名 所属 所属長 印 担当者 連絡先 ℡ 施設・団体名 （ ） 役職員総数 推薦順位 第 名 位 （ふりがな） 職・氏名 生年月日 住 （ 年 月 日生（満 歳 男 ・ 女 ） 月） 経 所 歴 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 （在職年数 （例） 年 年 月～ 年 月から園長 年 月） 月 指導員 現在に至る（在職年数 年 月） 受 彰 歴 功績の概況・推薦理由 備考 ※ この情報は埼玉県社会福祉大会会長表彰の選考および表彰の手続き以外の目的で使用することはありま せん（詳細については別紙「個人情報保護の取扱いについて」を参照ください） 。 様式４ 介護老人保健施設職員功労者推薦書 推薦者 法人名 所属 所属長 印 担当者 連絡先 ℡ 施設・団体名 （ ） 役職員総数 推薦順位 第 名 位 （ふりがな） 職・氏名 生年月日 住 （ 年 月 日生（満 歳 男 ・ 女 ） 月） 経 所 歴 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 （在職年数 （例） 年 年 月～ 年 月から園長 年 月） 月 指導員 現在に至る（在職年数 年 月） 受 彰 歴 功績の概況・推薦理由 備考 ※ この情報は埼玉県社会福祉大会会長表彰の選考および表彰の手続き以外の目的で使用することはありま せん（詳細については別紙「個人情報保護の取扱いについて」を参照ください） 。 様式 ５ 社会福祉協議会役員推薦書 推薦者 所属 所属長 印 担当者 連絡先 ℡ 推薦順位 第 （ ） 位 （ふりがな） 職 ・ 氏 名 生年月日 住 年 月 日生（満 歳 月） 所 （役職） 社協における経歴 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 （在職年数 年 月） 受彰歴 功績の概況・推薦理由 備考 ※ この情報は埼玉県社会福祉大会会長表彰の選考および表彰の手続き以外の目的で使用することはあ りません（詳細については別紙「個人情報保護の取扱いについて」を参照ください） 。 様式 ６ 社会福祉協議会職員功労者推薦書 推薦者 所属 所属長 印 担当者 連絡先 ℡ 推薦順位 第 （ ） 位 （ふりがな） 職 ・ 氏 名 生年月日 住 年 月 日生（満 歳 月） 所 （役職） 社協における経歴 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 （在職年数 年 月） 受彰歴 功績の概況・推薦理由 備考 ※ この情報は埼玉県社会福祉大会会長表彰の選考および表彰の手続き以外の目的で使用することはあ りません（詳細については別紙「個人情報保護の取扱いについて」を参照ください） 。 様式 ７ 保護司功労者推薦書 推薦者 所属 所属長 印 担当者 連絡先 ℡ 推薦順位 （ 第 ） 位 （ふりがな） 氏 名 生年月日 住 所 職 業 保護司としての 経 歴 （ 年 月 年 月～ 日生（満 歳 年 月 （在職年数 男 ・ 女 ） 月） 年 （現在の役職名 月 ） ） 受 彰 歴 功績の概況・推薦理由 備考 ※ この情報は埼玉県社会福祉大会会長表彰の選考および表彰の手続き以外の目的で使用することはあ りません（詳細については別紙「個人情報保護の取扱いについて」を参照ください） 。 様式８－① ボランティア（個人）推薦書 推薦者 所属 所属長 印 担当者 連絡先 ℡ 推薦順位 （ 第 ） 位 （ふりがな） 氏 名 生年月日 住 所 職 業 活動年数 （ 年 月 年 月から 日生（満 年 歳 男 ・ 女 ） 月） 月間活動 所属団体(ｸﾞﾙｰﾌﾟ)名 及びｸﾞﾙｰﾌﾟの活動内容 市町村社協事業との提携 協力活動の具体的実績 受 彰 歴 推薦理由 備考 ※ この情報は埼玉県社会福祉大会会長表彰の選考および表彰の手続き以外の目的で使用することはありませ ん（詳細については別紙「個人情報保護の取扱いについて」を参照ください）。 様式８－② ボランティア（団体）推薦書 推薦者 所属 所属長 印 担当者 連絡先 ℡ 推薦順位 第 （ ） 位 （ふりがな） 団体名(代表者名) 設立年月日 住 年 月 日設立（ 年 月間活動） 所 代表者の職業 ｸﾞﾙｰﾌﾟの活動内容 市町村社協事業との提携 協力活動の具体的実績 受 彰 歴 推薦理由 備考 ※ この情報は埼玉県社会福祉大会会長表彰の選考および表彰の手続き以外の目的で使用することはあ りません（詳細については別紙「個人情報保護の取扱いについて」を参照ください） 。 様式９ 優良社会福祉協議会推薦書 推薦者 所属 所属長 印 担当者 連絡先 ℡ （ ） 社協の名称 代表者職氏名 人 口 人 世帯数 世帯 高齢化率 ％ 障害者世帯 世帯 ひとり親世帯 地域の概況 高齢者世帯 社協組織の概要 社会福祉協議会について 世帯 年 月 日(法人化 １ 設立 ２ 役員構成 理事 ３ 職員 常勤職員 １ 前年度中に社協が中心となって行った福祉活動とその実績 人、評議員 年 月 人、監事 人、非常勤職員 ２ 研究・調査及び広報活動の状況 １ ボランティアの活動状況 ①登録ボランティア数 人 人 人 ②登録ボランティアグループ数 奉仕者の状況 団体 ③福祉協力校の指定状況 ２ 校 民生委員児童委員の活動状況 民生委員・児童委員数 域内社会福祉施設の状況 施設の状況 日) (在宅福祉サービス､相談・援助事業等) 社協活動について 関係団体の状況 世帯 人 種類 施設 社会福祉施設との協働事業について 受 彰 歴 （特別な事情がある場合はご記入ください。 ） 推薦理由 添付書類（１）今年度予算書・事業計画書、前年度収支決算書・事業報告書 （２）上記活動に関する広報資料、活動内容・活動実績を掲載した関係資料 ※ この情報は埼玉県社会福祉大会会長表彰の選考および表彰の手続き以外の目的で使用することはあ りません（詳細については別紙「個人情報保護の取扱いについて」を参照ください） 。 様式 １０ 第 号 平成 社会福祉法人埼玉県社会福祉協議会長 年 月 日 様 団体名 代表者名 平成２８年度埼玉県社会福祉大会会長表彰の推薦について（回答） 標記のことについて、別添「社会貢献活動実践企業活動実績書」のとおり、推薦い たします。 記 推薦企業数 社 連絡先 （担当： ＴＥＬ 部 ） －（ 課 ）－ 様式１１－① 社会福祉活動協助者（個人）推薦書 推薦者 所属 所属長 印 担当者 連絡先 ℡ 推薦順位 第 （ ） 位 （ふりがな） 氏 名 生年月日 住 所 職 業 （ 年 月 日生（満 歳 男 ・ 女 ） 月） 「表彰に足る具体的実績」が物品等の寄与の場合には、物品名及び当該物品の価格を記 入してください。 表彰に足る 具体的実績 受 彰 歴 推薦理由 備考 ※ この情報は埼玉県社会福祉大会会長表彰の選考および表彰の手続き以外の目的で使用することはあ りません（詳細については別紙「個人情報保護の取扱いについて」を参照ください） 。 様式１１－② 社会福祉活動協助者（団体）推薦書 推薦者 所属 所属長 印 担当者 連絡先 ℡ 推薦順位 第 （ ） 位 （ふりがな） 団体名(代表者名) 設立年月日 年 月 日 設立 所 在 地 団体構成 「表彰に足る具体的実績」が物品等の寄与の場合には、物品名及び当該物品の価格を記入して ください。 表彰に足る 具体的実績 受 彰 歴 推薦理由 備考 ※ この情報は埼玉県社会福祉大会会長表彰の選考および表彰の手続き以外の目的で使用することはあ りません（詳細については別紙「個人情報保護の取扱いについて」を参照ください） 。 社会貢献活動実践企業活動実績書 （ふりがな） 企業名 （ふりがな） 代表者名 住 所 電話番号 担当部所 担当者名 TEL １ 設立 概 要 年 月 日 業 種 ２ 従業員数 活動内容及び 表彰に足る 具体的実績 備 考 ※ 上記活動に関する広報資料、活動内容・活動実績を掲載した関係資料を添付してくださいま すようお願い申し上げます。 ※ この情報は埼玉県社会福祉大会会長表彰の選考および表彰の手続き以外の目的で使用するこ とはありません（詳細については別紙「個人情報保護の取扱いについて」を参照ください）。 (表面) 別紙 功 績 抜 群 者 推 薦 書 （ ふ り がな ） 候補者職氏名： 推薦功績： 推薦者職氏名 印 推薦文： （功績の内容、社会福祉事業での重要性などを具体的に記入願います。800 字以上） （裏面）
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