一般社団法人
理事長
江
茗 渓 会
田 昌 佑 殿
顕
彰
平成
候 補
者
の
推
薦
年
（様式５）
月
日
書
地域組織等の名称
推薦者
地域組織等の代表者（役職･氏名）または理事名
印
◯
顕彰対象
社会貢献活動功労者（青少年・一般成人）
ふ り が な
氏
名
（生年月日）
または
年
グループ名
(グループ代表者名)
〒
連
絡 先
(電話)
略
歴
推薦理由
及び
特記事項
＊「支部」を「地域組織等」と変更しています。
＜送付先＞ 一般社団法人茗渓会 事務局
〒112-0012 東京都文京区大塚１－５－２３
電 話 ０３－３９４１－０１３６
ＦＡＸ ０３－３９４１－７６７４
e-mail [email protected]
月
日