一般社団法人 理事長 江 茗 渓 会 田 昌 佑 殿 顕 彰 平成 候 補 者 の 推 薦 年 （様式５） 月 日 書 地域組織等の名称 推薦者 地域組織等の代表者（役職･氏名）または理事名 印 ◯ 顕彰対象 社会貢献活動功労者（青少年・一般成人） ふ り が な 氏 名 （生年月日） または 年 グループ名 (グループ代表者名) 〒 連 絡 先 (電話) 略 歴 推薦理由 及び 特記事項 ＊「支部」を「地域組織等」と変更しています。 ＜送付先＞ 一般社団法人茗渓会 事務局 〒112-0012 東京都文京区大塚１－５－２３ 電 話 ０３－３９４１－０１３６ ＦＡＸ ０３－３９４１－７６７４ e-mail [email protected] 月 日
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