不在者投票請求書 （兼宣誓書） 記入例私は、 参議院新潟県選出議員選挙・参議院比例代表選出議員選挙 の当日、下記の (滞在地等で投票する場合） 事由に該当する見込みであることを誓い、投票用紙及び投票用封筒を請求します。 ① この用紙を記載した ②氏名 ③男女別 五泉市選挙管理委員会委員長 ④生年月日 ⑤現在滞在 月日を記入 様 してください。 している住所を記入してく 平成 28 年○月○日 ださい。（投票用紙を郵送 ・次の必要事項を記入してください｡ しますので正確に記入し てください） 氏 生 年 月 日 名 (性 ○ ○ ○ ○ 明 （男・女） 別) 大 昭 平 ○○年 ○○ 月 ○○日生 ⑥あなたが現在選挙 現 住 所 （滞在先の住所） 人名簿に記載されて ○○県□□市(町・村)○○町１－４－３１ いる住所（五泉市の 住所）を記入してくだ 選挙人名簿に記載 上と同じ されている住所 （現住所と同じ場合は 五 泉 ｢上と同じ｣に○を付け ます｡） さい。 市（区） 郡 ○ ○ 町 村 ○ ○ ―○ ○ 番地 投票日当日、投票所に行けない理由を 1 から 5 の中から 1 つ選び、数字に○を付けてください。 1 仕事､学業､本人又は親族の冠婚葬祭、地域行事の役員等に従事のため。 2 1 以外の用事、旅行、レジャー等で投票区の区域外に外出、滞在するため。 3 疾病、負傷、出産、身体障害等で歩行困難のため。 ⑦該当する理由の数字に ○をつけてください。 4 交通至難の島等（ ）に居住・滞在 ５ 住所移転により、他の市町村に居住のため。 （※具体的に記載してください。） （以 下 は､記 入 しないでください｡） ［事務処理欄］ シール シール 代理 点字 □ □
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