抜虎 県 宮 ち 別記様式第六 (第十条関係) 収 ょ う 付 入 箇 正 紙 記 所 道 路 使 用 許 可 申 請 書 年 平成 警 察 署 長 月 日 殿 住 所 申請者 ① 氏 名 道 路 使 用 の 目的 場 所 又 は 区 間 期 平成 間 年 月 日 時 か ら平成 年 月 日 時 ( ) まで 方 法 又 は 形 態 室日 付 添 類 現 場 住 責任者 氏 名 所 第 電 話 巧 道 路 使 用 許 可 証 上記 の とお り許可 す る。 ただ し、次 の条件 に従 うこ と。 条 件 平成 年 月 日 警察署長 備考 1 申 請者 つ が法人 であるときは、 申請者 の欄 には、 そ の名称、主 た る事務所 の所在地及 び代表者 の氏名 を記載 す るこ と。 2 申 請者 は、氏名 の記載 と押印 に代 えて、署名す る ことがで きる。 t3 方 法又 は形態 の欄 には、工 事 又 は作業 の方法、使用面積、行事等 の参加人員、通行 の形態又 は方法等使用 につ いて必要 な事項 を記載 す ること。 4 添 付書類 の欄 には、道路使用 の場所、方法等 を明 らか に した図面 その他必要 な書類 を添付 した場合 に、 そ の書類名 を記載す ること。 5 用 紙 の大 きさは、 日本 工 業規格 A列 4番 とす る。 テ t!ど F「 ヶ i〔 i:si:Fi;ii〔 il_
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