様式第５号（第７条関係） 平成 那須塩原市長 年 月 日 様 申請者住所 氏名 ㊞ 電話番号 新幹線定期券購入補助金実績報告書 那須塩原市新幹線定期券購入補助金交付要綱第８条の規定により、関係書類を 添えて次のとおり報告いたします。 申請期間 年 月 定期券の 通用期間 Ⓓ 補助金 請求額 添付書類 Ⓔ ～ 年 月 駅から 利用区間 申請期間の 新幹線定期 券の実績 日 日 駅まで 年 月 日 ～ 年 月 日 年 月 日 ～ 年 月 日 年 月 日 ～ 年 月 日 年 月 日 ～ 年 月 日 年 月 日 ～ 年 月 日 年 月 日 ～ 年 月 日 円 ×月 数 ＝Ⓔ 円 円 ÷月 の 日 数 ×対 象 日 数 ＝Ⓖ 円 （ 上 限 1 万 円 ・ 100 円 未 満 切 捨 て ） □申請期間にかかる全ての新幹線定期券の写し 合 計 Ⓔ +Ⓖ =Ⓗ Ⓗ 円
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